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1、医疗机构申请执业登记注册书 设置单位人 章 组建负责人 章登 记 号 医疗机构代码 申请日期 年 月 日 批准文号 闽 卫医设准字 第 号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明 1此表为医疗机构向登记机关申请?医疗机构执业许可证?时专用。 2医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件?卫生单位名称代码及数据库存管理方法暂行?和补充规定填写。 3附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5附表5-2效劳对象：填写要求同4。 6附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名
2、；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“方式填报。 8附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。 9附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科并于备注栏注明“颈椎病专科。 10附表5-4在每项空格中填写相应工程的人数。 11附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工因定工、合同工统计。包括
3、医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，方案外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的效劳公司的职工。“职工总数应为“卫生技术人员数，“其他技术人员数和“行政后勤人员数之和。 12附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员中。 13附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、“西医医生、“中药人员、“西药人员、“检验人员、“护理人员、“放射技术人员、“口腔技术人员及“其他卫持人员之和。附
4、表5-4-1第一行“其他技术人员与“行政后勤人员之和应大于附表5-4-2“管理人员、“工程技术人员、“财会人员及“其他人员之和。 14附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员、“教学人员中相应工程。“其他中医指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员包括防疫员，检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员的各项中，财会人员除外。 16附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现
5、从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 附表5-1-2 17附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18附表5-5普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准项填写。 19.附表5-6但凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6平均开放病床数：
6、以“实际开放总床日数被本年日历日数365天世界形势366天除所得的商数。 22.附表5-6实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数即每日夜晚12点钟的住院人数的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数一天进行统计，是时亦应统计“出院者占用床日数一天，入院及出院人数各一人。 23.附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不管该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故如消毒、小修理等暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表5
7、-6出院者占用总床日数：指出院者包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者住院日数的总和。 25.附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 26.附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27.附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数元 上一年全年门诊诊医疗人次总数门依医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。 29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费元计算公式： 上一年全年出院者住院医
8、疗费用总数元 上一年全年出院总人数 30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费元计算公式： 平均每一出院者住院医疗费元 出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称： 开业日期 年 月登记号医疗机构代码所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其它 隶属1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属于关系4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属于 8村属9其他主管单位名称：效劳对象 1社会 2内部 3境外人员 4社会+境外人员 医疗机构地址：主要负责人 邮政编码法定代表人 姓名 性别 男女 姓名 性别 男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称
9、最高学历 最高学历占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元效劳方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数申请性质 非营利性 营利性收支节余的使用去向或盈利分配方式：备注：附表5-5 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备1伽玛刀10r照相机2核磁共振成像仪MRI11体外循环机3全身CT12腹腔镜手术用4头部CT13碎石机5钴-60治疗机14彩色多普勒成像仪6加速器15自动生化分析仪10万元以上7500mAX光机16血液透析机8800mAX光机17环氧乙烷消毒设备91000mAX光机普 通 设 备 注：普通设
10、备栏如不够，请自行别附页。附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日章附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日附表5-9 核准登记事项执业许可证登记号：医疗机构代码医疗机构类别：名称：地址： ：法定代表人主要负责人： 所有制形式：注册资金资本： 职工人数：效劳对象： 效劳方式：占地面积： 建筑面积：诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他工程：性质：核准药品种类：附表5-10 核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况
