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1、2013年度欺诈风险评估报告一、风险的概念及特征欺诈风险，一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保险 法规，以非法占有为目的，采用虚构保险标的或保险事故等方法 向保险公司骗取保险金而产生的道德风险。我国中华人民共和 国保险法(以下简称保险法)第 131条对保险欺诈风险的表 现形式作了法律上的界定： (1)投保人故意虚构保险标的，骗取 保险金的；(2)被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下， 谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或给付保险金的请求 的；(3)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取 保险金的；(4)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或 疾病，骗取保险金的； (5
2、)保险事故发生后，投保人、被保险人 或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假 的事故原因或夸大损失程度，骗取保险金的。由此可见，保险欺诈风险具有如下特征：1风险巨大保险欺诈风险是社会性的，一旦发生，它所涉及的保险赔款 或给付金额巨大，且危害严重。2风险具有人为故意性保险欺诈风险归根结蒂属于人为风险的范畴，即投保人故意制造损失的风险因素，一般属不可保风险；亦即少数不法分子采用不正当的手段以骗取保险金，其明知自己的行为会危害保险人和其他被保险人的合法权益，却希望或者纵容这种结果的发生。如机动车辆险投保人故意将车存放到隐蔽的地点，在他人不易察觉的情况下将车点燃焚烧，以达到索赔的目的。
3、3风险具有隐蔽性保险欺诈是一种针对保险企业的智能性犯罪，带有极强的隐蔽性和较高的得逞率，往往掩盖在大量的正常赔案中。一方面， 少数不法之徒往往采取冒名顶替、移花接木等手段以掩保险人之 耳目；另一方面，保险公司由于风险意识，人力、经营管理水平 所局限，难以识破不法之徒的伎俩，致使欺诈气焰日益嚣张。二、保险欺诈风险产生的深层次原因分析 （一）保险欺诈行为人的获利心态随着保险的产生与发展，保险欺诈便应运而生。以保图赔或 以保获取不正当利益已经成为一些投保人或被保险人的畸形心 态，其目的就是通过保险获取保险单项下的额外利。如，少数怀有获利心态的不法之徒已把作案目标对准保险业，有的钻承保关 的空子超额投
4、保，伺机诈赔；有的利用保险人不能及时赶赴现场 之机，伪造现场，谎报案情，虚报损失；有的甚至人为制造保险 事故，多方勾结。这种获利心态日趋膨胀，而且愈演愈烈，最终 酿成了欺诈风险。（二）保险业经营管理水准偏低粗放型的经营管理模式依然在当前保险企业中普遍存在。这 主要体现在：(1)对保险欺诈风险认识模糊。有些保险公司领导风险意识 淡薄，对保险欺诈风险的危害性认识不足，出现了：“重展业、 轻管理，重速度、轻效益，重保费收入、轻业务质量”的现状， 于是上行下效，这为保险欺诈风险的产生埋下了隐患。(2)承保质量低，缺乏风险选择。一方面，不验险承保，即 保险合同在签单时没有对标的的风险状况进行详细评估，又
5、缺乏 严密的核保制度，为追求业务量随意放宽投保条件，不遵守核 保程序，将大量风险标的(如屡保屡亏的车辆、身体状况极差、 超过投保年限的拒保体)承保进来；另一方面，一些基层公司为 了完成层层加码的保费收入任务，不择手段甚至不惜牺牲保险公 司的长远利益违规承保，造成承保质量急剧下降。(3)理赔制度不健全。有些公司不是根据实情合理核定损失， 计算赔款，而是根据自己的理赔权限确定赔款额度，并尽量使之 接近理赔权限的最高限额边缘；缺少核损手段和对付各种骗赔行 为的鉴别手段，甚至搞人情赔款；在现场查勘中，不执行双人勘 查、集体领导研究赔案制度，而是由一人定损，然后通知业务内 勤做赔案，使理赔工作失去了约束
6、和监督机制。可见，承保质量 低下为保险欺诈风险的发生打开了方便之门，而理赔核损制度的 松懈则可能直接促成该风险的发生。(三) 保险从业人员素质偏低保险业作为经营风险的特殊行业，对从业人员的素质要求是 相当高的。在国外，保险公司员工要经过严格的专业培训并取得 资格证书方能执业；而在我国，这方面才刚刚起步。在我国保险 业高速发展、从业人员数量迅速增加的同时，不仅缺乏复合型的 保险专业人才、而且人员素质也良莠不齐，钻管理制度不完善的 空子为己谋私利的现象屡见不鲜。如，少数从业人员在承保理赔 时收取被保险人的“好处费”，甚至为被保险人提供各种假证明 袒护被保险人，乃至个别业务员与保户私下串通骗取保险赔
7、款或 给付金。这些人为风险在客观上助长了保险欺诈风险的产生。这主要有两个方面的原因。一是保险公司为了拓展业务，提 高市场份额，更为了稳住固有的业务来源，对欺外现象般采取 被动性、消极性的态度，即采取轻者不闻不问、重者批评教育的 态度，这实际纵容了欺诈风险的扩张。二是长期以来保险市场法 制建设严重滞后，对保险欺诈行为的惩罚性规定少而模糊，即使 在保险法和修订后的中华人民共和国刑法（以下简称新 刑法）颁布之后，有法不依、对欺诈行为的打击力度不够的现 象仍普遍存在，导致了目前的保险欺诈活动比较猖撅，难以控制。三、保险欺诈风险的防范对策（一）树立保险欺诈风险意识和防范意识要在全体职工中经常进行加强欺诈
8、风险防范的教育，使大 家认识到任何放松和忽视欺诈风险的行为都会造成严重的经济 损失，从而使全体员工自觉将防范和化解欺诈风险贯穿到整个 经营始终。此外，应依靠社会各界力量，加强对欺诈危害性的 公关宣传，提高社会各界人士的法制观念，减少投保人、被保 险人或者受益人的欺诈行为，杜绝有关部门（如交警、体检医院 等）提供伪证的现象发生。（二）建立健全完善的内控机制建立健全完善的内控机制是保险企业经营管理工作的重要 组成部分，是规范保险企业经营行为、有效防范风险的关键，也 是衡量保险企业经营管理水平高低的重要标志，而且内控机制的 规范化、科学化是防范欺诈风险的第一道防线。为此，保险企业 应从如下几个方面着
9、手：1提高承保质量，对可保风险进行可行性核保和评估。核 保是承保的首要环节，要尽快建立严密的核保制度，对可保风险 进行严格的识别、衡量和控制并提高对标的风险的评估能力以 确定承保范围和保险责任大小，从而提高承保质量。具体来讲， 展业人员应对标的风险状况有客观的认识和了解，并向被保险人 或投保人说明其应负的如实告知义务，对有明显欺诈倾向的投保 人予以警惕和拒保；同时围绕标的价值和风险状况展开评估调查 工作，以确定是否承保和可保的费率条件；严格执行条款，不得 任意放宽承保条件、扩大保额、降低费率；为了防止道德风险， 对高风险标的和高额投保的标的尤其要严格核保和评估，必要时 加费承保或拒保，尽星减少
10、发生欺诈风险的可能性。2建立行之有效的核赔制度。理赔工作包括查勘、定责、 定损、缮制赔案和支付保险金五个环节，它是保险资金的重要出 口，也是易诱发保险欺诈的关键环节。应建立有效的核赔制度， 坚持承保与理赔彻底分离；坚持“双人勘查、交叉复核、分级核 损、终审归案”的原则，掌握与调查核实索赔材料和损失状况； 加强理赔部门各岗位的相互配合与制约；同时运用电算化手段对 赔案进行管理，严格办案程序，以堵塞理赔中的漏洞，将欺诈风 险损失降到最低限度。3设计一套科学的单证流传程序。在单证的设制、使用、归档和管理上要达到流传科学化，一环扣一环，从时间和内容上 做到紧密衔接，严格单证的核对和审查，尽量加强部门间
11、的监督，以提高单证业务传递的透明度。4制订一套严格的奖惩制度，规范从业人员的行为，提高其素质。通过制订缜密灵活的奖惩制度来规范员工的行为，充分调 动其积极性；并加强对员工职业道德，职业素质和专业知识、法 律知识的教育培训，规范其管理，以提高员工的素质，降低人为 风险的可能性。（三）根据保险法和新刑法有关条款规定，严厉打击 保险欺诈行为。保险人要运用法律武器，制裁各种欺诈行为人。保险法 对此规定了三种制裁形式：第一种形式是民事制裁，这是运用得 最普遍的一种形式。保险法第 27 条规定，对于保险欺诈行为，保险人有权解除合同并且不退还保费；有权责令投保人、被保险 人或者受益人退回已骗得的保险金以及赔
12、偿保险人由此所支付 的费用。第二种形式是刑事制裁。投保人、被保险人或者受益人 进行保险欺诈活动，触犯刑律、构成犯罪的，要依法追究其刑事 责任。对此，新刑法专门对诈骗金额大小及情节轻重程度制 定了相应的刑事处罚；同时还规定，保险事故的鉴定人、证明人、 财产评估人故意提供虚假证明文件为他人诈骗提供条件的，以保 险诈骗共犯论处。第三种形式是行政制裁。对进行保险欺诈活动， 情节轻微、不构成犯罪的，可依照国家有关规定给予行政处罚。上述三种制裁可单处，也可并处。）与司法机关密切配合，建立独立的办案机构司法机关的配合对防范保险欺诈风险能起到重要的作用。通 过与司法机关密切配合，建立保险企业独立办案机构即成立“理 赔鉴定中心”来处理诈赔案，是防止保险欺诈风险发生的基本要 求。这样，对凡有疑问的赔案都可通过该中心调查核定，对确属 骗赔的，不仅要拒赔，而且要视情节轻重进行“曝光”；并与业务部门形成相互制约和监督的关系，便于最大限度地杜绝人情赔 款的产生，从而达到化解欺诈风险的目的。（五）加强保险同业间的交流与合作，建立保险赔款公布制度和赔偿信息库保险企业可通过建立保险赔款公布制度，定期公布赔款情况，分析赔案动态，并配合反骗赔举报奖励制度让保户自觉接受群众和保险公司的监督，从而有利于大大降低欺诈风险；另外，加强保险同业间赔偿信息源的交流，也有利于打击欺诈行为。
