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1、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填 报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率二首页必填项目完整填报的病案份数X100%病案首页项目填报完整率=n份病案首页填报的必填项目之和X100%意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是 衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据观客 评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同
2、期出院病案总数的 比例。计算公式：主要诊断选择正确率=病案首页检要诊断选案总数的病案数X100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据 基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的 重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术 及操作的出院病案总数的比例。计算公式：主要手术及操作选择正确率二主要手术及操作选择正确的病案数X100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管 理的数据基础，也是对医院进行
3、技术能力及绩效评价的重要 依据。四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总 数的比例。计算公式：其他诊断填写完整正确率二其他诊断填写完整正确的病案数x 100%检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的 危重及复杂程度，是保障诊断相关分组DRGs）客观准确的 重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗 机构及其医师的临床能力及诊治水平。五、主要诊断编码正确率定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：主要诊断编码正确率二主要诊断编码正确的病案数X100%检查出院病案总数意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机
4、构病案编码质 量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。六、其他诊断编码正确率定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数 的比例。计算公式：其他诊断编码正确率二其他诊断编码正确的病案数x 100%检查出院病案总数-意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质 量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。七、手术及操作编码正确率定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操 作记录的出院病案总数的比例。计算公式：手术及操作编码正确率=丰术及操作编码正确的病案数x100%检查有手术
5、及操作记录的出院病案总数意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。编码员应当根据国际疾病分类规则对临床实施的手术操作准确编写ICD-9-CM-3手术操作代码。八、病案首页数据质量优秀率定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式病案首页数据质量优秀率二病案首页数据质量优秀的病案数X100%检查出院病案总数意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据 填报质量的主要指标。医疗机构应当对住院病案首页数据质 量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。九、医疗费用信息准确率定义：医疗费用信息准确的病
6、案数占同期出院病案总数的 比例。计算公式：医疗费用信息准确率二医疗费用信息准确的病案数x 100%检查出院病案总数意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标， 用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要 求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费 用信息。十、病案首页数据上传率定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比 例。计算公式：病案首页信息上传率二上传首页数据的病案数x100%同期出院病案总数意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务 能力和医疗质量的工作基础。附件：1.住院病案首页必填项目列表2.住
7、院病案首页数据质量评分标准附件 1住院病案首页必填项目列表号项目信息分 类号项目信息分 类1医疗机住院信3ABO诊疗信息厂9血型息厂2组织机构代码诊疗信4Rh血诊疗信息於厂0型息*第次住院住院信 息旷厂41（主要手术）名称诊疗信 息4入院途住院信4（主要手木）级别诊疗信径径2息.厂入院时住院信4（主要手术）切口愈合等诊疗信、L息W3级什上】匚息 /6入院科住院信4（主要手术）麻醉方式诊疗信别J息旷厂4息厂7（入1院G ）病房住院信 息旷厂45（入院刖）颅脑损伤时间诊疗信 息厂8转科科.别.住院信 息厂厂46（入院后）颅月凶损伤时间诊疗信 息*9出住院信4（重症监护室）名称诊疗信间一.息宀7息八
8、出院科住院信4（重症监护室）进入时间诊疗信0别J. y息宀8息八1（出院G ） 病房住院信4（重症监护室）转出时间诊疗信息旷厂9息亠厂实际住院大数住院信5医疗付费方式患者信2息.0息S -1科王仕住院信5病案号患者信3息1息丄厂T王仕（副王仕）医帅住院信5姓名患者信42息4 -1王治医住院信5性别患者信5帅息“八3息S.1住院医住院信5出生日患者信6息旷厂4期息丄厂1责任护住院信5年龄患者信7旷士口息5息S -编码员住院信5国籍患者信息旷厂6息S -8（王要手木）日期住院信5戸患者信9息L7息S -（王要手木）木者住院信5籍贯患者信0息W8息2（王要手木）丄助住院信5民族患者信1息旷厂9息丄厂
9、2（王要手木）且助住院信6身份证患者信2息0号息S -2（王要手木）麻醉医帅住院信6职业患者信3/息1息S -2离院万住院信6婚姻患者信4式2息r5是否有31天内再次入院计 划住院信 息63现住址（省、市、县、街道患者信 息2生常生活能力评定量表得 分住院信6现住址电话患者信6一亠4（.入卩兀*息4息2日常生活能力评定量表得 分住院信6现住址邮编患者信7出院近息5息28门急诊诊断诊疗信 息.厂66户口-地址（省、市、县、街道患者信 息亠-9门急诊诊断编码诊疗信 息八八67户地址邮编患者信 息亠、30（主要出院诊断）名称诊疗信 息68工作单位及地址患者信 息31（主要出院诊断）入院病 情.诊疗信
10、 息厂69丄作单位电话患者信 息亠厂32（主要出院诊断）疗效诊疗信 息厂/ 0丄作单位邮编患者信 息丄厂33（主要出院诊断）编码诊疗信 息厂/1联系人姓名患者信 息亠-34天诊疗信 息八/2联系人关系患者信 息亠八35大编码一诊疗信 息/3联系人地址患者信 息36病理号（有次住院多个标本的可能诊疗信 息74联系人电话患者信 息病連诊 断诊疗信 息/5住院总费用费用信 息有无药物过敏诊疗信 息/6自付费 用费用信 息注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”附件 2住院病案首页数据质量评分标准医院名称 患者姓名 病案号检杳项 项项目评分项分值减八目患者基本 信 息（18分）*数2新生儿入院
11、体重4刀新牛儿出牛体重4类1病案号2类C类4性别1出生日期1龄1医疗付费方式1D类20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份 证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、 户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮 编、.联系人姓名、关系、地址、电话号码。0.5分/项，减 至4分为止住院过程 信息 （26分）A1离院方式4类B类5入院时间2出院时间2实际住院大数2出院科别2是否有31大内再住院计划2C类3入院途径1入院科别1转科科别1诊疗信 息（50分）A类6出院主要诊断4主要诊断编码4其他诊断1分/项，减至4分为止其他诊断编码1分/项，减至4分为止主要手术或操作名称4主要手术或操作编码4B类8入院病情2病理诊断2病理诊断编码2切口愈合等级2颅脑损伤患者昏迷时间2其他手术或操作名称0.5分/项， 减其他手术或操作编码0至分分为， 减手术及操作日期土 2分为C类3门（急）诊诊断1门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1D类12损伤（中毒）外部原天及疾病编码、病埋诊断及 编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及0.5/项减至 3分为 止费用信 息（6分）A-MZ.1R总费用识、手术级别、术者、第 助手。止4类D类10综合医疗服务类、
