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1、心律失常的药物治疗 一. 室上性快速心律失常（一）.窦性心动过速（sinus tachycardia）窦性心动过速指成年人的窦性心率100次/min。窦房结本身结构或电活动异常所致的窦性心动过速有：（1）不适当窦性心动过速；（2）窦房结折返性心动过速。健康人在吸烟、饮茶、饮酒、体力活动及情绪激动时均可发生，某些病理状态，如：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克及应用阿托品、肾上腺素等药物亦可引起窦性心动过速。治疗：寻找并除去引起窦性心动过速的原因，治疗原发病。首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。（二）房性期前收缩（atrial prem
2、ature beats） 起源于窦房结以外心房的任何部位，正常成人进行24小时心电监护，大约60有期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并经常是快速房性心律失常出现的先兆。治疗：对于无器质性心脏病单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗，伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗，当有明显症状或可触发室上性房颤的房性期前收缩应给予治疗，如应用受体阻滞剂。（三）房性心动过速（atrial tachycardia）亦称房速。根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。
3、临床特点：发作呈短暂、间歇或持续发生。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多数患者有器质性心脏病基础。治疗：（1）治疗基础疾病，去除病因。（2）发作治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者，可选用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。（3）对反复发作或使发作时心率不致过快，以减轻症状，可选用不良反应少的受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用c类或a类药物。对冠心病患者，选用受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可
4、考首选胺碘酮。（4）对合并病态窦房结综合征或房性传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。（5）对特发性房速，首选射频消融治疗1。无效可用胺碘酮口服。（6）洋地黄引起者，立即停用洋地黄，补钾、镁，亦可选用利多卡因，苯妥英钠。（7）紊乱性房性心动过速治疗应针对原发疾病。（四）心房扑动（atrial flutter）阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。持续性房扑则通常伴随已有心脏病者，如：风湿性心脏病、冠心病、高血压、心肌病以及各种原因导致的心房扩大。一般分为两型：型房扑心房率为240-340次/min，、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可以诱发和终止，折返环位于右心房。型房扑心
5、房率为340-430次/min，、aVF导联F波向上，F波不典型，电生理检查不能诱发和终止。型房扑有时介于房颤与房扑之间，称为不纯房扑。房扑可表现为阵发性，亦可表现为持续性。治疗：（1）针对原发病治疗（2）直流电复律及食道调搏（3）型房扑应用射频消融术。型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83-962-4 （4）药物治疗同房颤。（五）阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia ,PSVT）简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，还包括利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动
6、过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90以上。患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。临床特点表现为：突发突止性心动过速，持续时间长短不一。治疗：急性发作的处理除可用刺激迷走神经的方法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外，药物治疗可选用：（1）维拉帕米静脉注入。（2）普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，故对器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。（3）腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10-40s内能终止心动过速。（4）毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。（5）静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但终
7、止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应及时停止给药。防止发作：发作频繁者，应该选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长年服药。（六）心房颤动（atrial fibrillation） 简称房颤。房颤是临床中最常见的慢性心律失常，其发生率随年龄的增加，60岁以前人群的发病率为0.5，80岁以上发展到10。房颤的发生可使死亡率增加1.5-1.8倍，并使各种中风的发病率增加155 。 房颤也是最常见的需要用药物控制症状的心律失常。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房
8、颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。 房颤治疗的目的：恢复窦律、维持窦律或控制室率、预防栓塞。ACC/AHA发表的最新房颤指南认为，房颤的治疗主要包括心律失常本身的治疗和预防血栓栓塞两大方面。慢性永久性房颤控制心室率即可，而对持续性房颤的患者，情况要复杂一些，基本上有两个选择：一是转复并维持窦性心律，另一选择是控制房颤的心室率6。（1）转复窦性心律：一般情况下转复窦性心律可择期进行，如果心律失常是急性心衰、低血压或心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。但是如果没有采用预防性抗凝治疗，复律就有导致血栓栓
9、塞的危险，而且对于持续时间超过48小时的房颤患者来说危险更大。复律的方法包括药物转复和电转复。两种方法各有利弊，药物转复存在抗心律失常药物的副作用，如尖端扭转性室速等，电转复成功率较高，但需要麻醉，两种复律方法均需要抗凝治疗。药物转复在房颤发作的7天内效果较好，明确证实有效的药物有：胺碘酮、Dofetilide、Flecainide、Ibutilide、普罗帕酮、奎尼丁。疗效稍差或研究未完善的药物包括：受体阻断剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。电复律的成功与否依赖于患者心脏的基础状态和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者
10、的胸壁阻抗等。在一项由301位患者参加的择期体外心律转复随机对照研究中，电击板采用前-侧位（心室尖与右锁骨下）或前-后位（胸骨与左肩胛），需要的能量较低，前-后位总成功率（87%）高于前-侧位（76%）7 心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。（2）维持窦性心律：维持窦性心律目的是消除房颤引起的症状及因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。阵发性房颤和持续性房颤的患者存在维持窦性心律的问题。使用任何抗心律失常药物前，应注意有无可逆性疾病和诱发因素。选择抗心律失常药物时还要考虑患者基础心脏疾病。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德在充血性心力衰竭时使用安全8。对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用-受体阻滞
11、剂，索他洛尔具有明确的-受体阻断活性。不宜使用氟卡尼和普罗帕酮。左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高9，因此应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗，没有冠心病和明显左室肥厚的患者，应选用普罗帕酮和氟卡尼。预激综合征合并房颤的患者应首选旁路射频消融治疗，抗心律失常药物中要避免使用地高辛。使用药物时应从小剂量开始逐渐增量，密切监视心电图的变化和患者的反应。房颤复律后复发率非常高，2周即可达到一半，复律前给予抗心律失常药物可能提高转复成功率。已经复发的患者更应同时应用抗心律失常药物。（3）控制室率：减慢房颤的心室率主要是抑制房室结传导。永久性房颤一般需要药物控制心室率，以避免心
12、率过快，减轻症状，保护心功能，在没有心衰的患者中受体阻滞剂和钙离子受体拮抗剂首选，而心衰、扩张性心肌病患者可选洋地黄，个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。（4）预防栓塞：目前华法令是唯一可以有效降低栓塞并发症的药物。风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加，80岁的人群中超过10，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高4-5倍。80年代进行了几个大型随机对照临床试验，在6000余例非瓣膜病房颤患者中抗凝药物对脑塞栓行一级或二级预防，综合结果显示华法令降低脑卒中危险率68，阿司匹林降低21，均明显优于安慰
13、剂组。华法令又确切比阿司匹林有效（降低危险相差40）10。房颤的抗血栓治疗，我国尚无统一的方案，有不同的意见。ACC/AHA/ESC根据栓塞危险分层，推荐房颤患者抗血栓治疗方案可供参考：无器质性心脏病、60岁的孤立性房颤，可不接受抗血栓治疗或阿司匹林（325mg/d）；有器质性心脏病、60岁、无栓塞危险因素者，可接受阿司匹林（325mg/d）治疗；年龄60岁、无栓塞危险因素者，亦接受阿司匹林（325mg/d）；年龄60岁，伴糖尿病、冠心病者，口服抗凝剂，国际标准化比值（INR）保持2.0-3.0；年龄75岁（尤其女性），口服抗凝剂，INR保持2.0左右；心力衰竭、左室射血分数0.35、甲状腺机
14、能亢进、高血压病患者，口服抗凝剂，INR保持2.0-3.0；风心病（二尖瓣狭窄）、人工瓣膜者、以前有栓塞史、食管超声示心房有血栓的患者，口服抗凝剂，INR保持2.5-3.5，还可适当提高。栓塞危险因素指心力衰竭、左室射血分数35和有高血压病史者。房颤控制心室率与转复窦性心律比较 直到2001年房颤指南发表时，仍没有直接证据比较控制心室率和转复窦性心律的利弊。虽然没有循证医学的证据，多数心脏病学专家都认为房颤患者转复并维持窦性心律，无论从改善患者的生活质量，还是降低致死率和致残率的角度均优于控制心室率。然而，自从2002年，尤其是AFFIRM11研究结果的发表使这一观点受到了极大的挑战。在过去的
15、3年中，有5个大规模的临床试验对比了控制心室率与维持窦性心律的关系，以生活质量、心脏功能、死亡、致残率（主要是脑卒中）为终点事件，5个试验的结果一致表明控制心室率在改善患者的生活质量和症状方面至少与维持窦律的患者同样有效，对死亡率的影响相似。某些试验结果甚至还提示控制心室率组死亡率有更低的趋势。AFFIRM研究在美国和加拿大213个中心进行。控制心室率选择的药物主要包括地高辛（51）、受体阻断剂（49）、钙通道阻断剂（41）。维持窦性心律的药物为胺碘酮（39），索他洛尔（33）、普罗帕酮（10）、普鲁卡因酰胺（6）。从死亡率、中风的发生率及住院率及新发生心律失常的几率看，控制心室率优于维持窦律
16、12。这一结论与加拿大RACE13研究的主要结果一致，表明有房颤病史的患者应用抗心律失常药物并不能减少再住院率，进一步证实了AFFIRM的研究结果。PIAF14研究评价用地尔硫卓控制心室率与维持窦性心律对生活质量的影响，维持窦律的方法包括复律加胺碘酮治疗，结果显示：除维持窦律组患者的运动耐量提高外，两组间无论是症状还是生活质量均无差异，且维持窦律患者的住院率（69）明显高于控制心室率组（24）。STAF研究是德国的一项前瞻性、多中心研究，200例患者最短随访时间为一年或发生了主要终点事件：各种原因导致的死亡，脑血管事件、中风、TIA、心肺复苏、外周动脉栓塞等。平均随访19个月，共发生19例终点事件，维持窦律组9例，控制心室率组10例。二级中点事件如：晕厥、出血、心衰恶化、生活质量等无差异
