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1、牙折概述牙折多因外力直接撞击， 或咀嚼时咬到硬物所致， 临床上多见于上颌前牙。牙折按其折断部位分为冠折、根折、冠根折三种。诊断要点1. 冠折 外伤性前牙多见， 分横折、斜折； 咀嚼性后牙多见， 分斜折、纵折。其诊断比较简洁， 可见微小裂纹、釉质缺损或釉质及牙本质缺损， 伴或不伴牙髓腔暴露。2. 根折 根折多为横折， 纵折少见。患牙可有不同程度的松动、叩痛， 牙龈出血， 根部黏膜触痛等病症。有的根折早期五明显病症， 数日或数周后因水肿和咬合使根折断端分别才渐渐消灭病症。x 线片检查是诊断根折的重要依据。3. 冠根折 临床较为少见， 有则多为斜行冠根折； 患牙髓腔往往暴露， 断片动度大， 触痛明显
2、。治疗原则1. 冠折(1) 缺损局限于少许釉质， 牙本质未暴露， 将其锐缘磨钝即可。(2) 牙本质已暴露轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，可用塑冠内衬“氧丁”粘固， 待 68 周后， 在氢氧化钙垫底后， 再用复合树脂修复牙冠形态。(3) 假设牙髓已暴露， 成年恒牙可行牙髓摘除术； 年轻恒牙则行活髓切断术， 当其牙根发育完成后， 再行根管治疗， 同时修复牙冠形态。(4) 对于冠折在颈部的单根牙，可在根管治疗后作桩冠修复；假设根尖尚未形成， 可作根尖诱导形成术， 以保存根尖处的牙乳头以利根尖连续发育。2. 根折(1) 根尖 1/3 处折断， 多数只需夹板固定、降低咬合， 不需牙髓治疗。但如发生
3、牙髓坏死， 则应马上进展根管治疗。(2) 根中 1/3 处折断， 可用夹板固定， 如有冠端错位， 应在固定前复位。术后每月复查一次， 检查夹板是否松脱， 必要时可更换。复查时如牙髓有炎症或坏死， 则应作根管治疗术。(3) 颈部 1/3 处折断并与龈沟相通时， 如折断线在龈下 1 4mm ， 断根不短于同名牙的冠长， 牙周状况良好者， 可酌情选用切龈术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术+桩冠修复。3. 冠根折(1) 凡可作根管治疗，且具备桩核冠修复适应症的后牙冠根折，均应尽力保存。(2) 前牙冠根折， 参考与口腔相通的牙颈部根折的治疗原则进展处理。X 线片判读：正常牙片(1) 牙齿的萌出、数目、名称
4、及外形特征人在一生中要长两次牙。诞生 6 个月左右乳牙开头萌出， 至 2 岁左右， 乳牙全部萌出。6 7 岁时，乳牙开头逐个脱落，恒牙开头萌出， 也就是乳牙逐个被恒牙所替换。至 12 岁左右， 乳牙全部脱落完毕， 而为恒牙所替代。恒牙中的第三磨牙萌出最晚， 一般萌出时间在 17 24 岁。乳牙共 20 个，分布在上、下颌骨的左右两侧，每侧各 5 个，其名称由中线开头依次排列为切牙， 乳侧切牙， 乳尖牙， 第一乳磨牙和其次乳磨牙。恒牙共 32 个，上、下颌骨左、右两侧各 8 个，其名称由中线开头依次排列为中切牙、侧切牙、尖牙， 第一双尖牙， 其次双尖牙， 第一磨牙， 其次磨牙和第三磨牙。切牙又称
5、门牙， 位于正中， 上、下各 4 个， 其中包括中切牙 4 个， 侧切牙 4 个，共有 8 个。上颌骨的两个中切牙最大， 齿冠呈凿子状， 前凸后凹， 各有一个齿根。尖牙又称犬齿， 位于侧切牙之侧方， 上、下各两个， 共有 4 个。齿冠长而尖， 齿根也很长， 各有一个齿根。双尖牙又称前磨牙，小臼齿，前臼齿。位于尖牙的前方，上、下各 4 个，共有 8 个。齿冠的咀嚼面呈卵圆形， 中间有一沟。各有一个齿根， 但上颌第一双尖牙可有两个齿根。磨牙又称大臼齿，位于双尖牙的前方，上、下各 6 个，共有 12 个。咀嚼面呈圆形， 面上有两条沟。下颌磨牙各有两个齿根， 前后各一个； 上颌磨牙则各有三个齿根。(2
6、) 牙与牙周组织的解剖牙的主体为牙本质所组成。可分上部的牙冠， 下部的牙根及中间局部的牙颈三局部。暴露在口腔中的局部称牙冠， 其外表掩盖着牙釉质。包埋在牙槽骨内的局部称牙根，外表掩盖着牙骨质。牙冠与牙根较狭窄的交界局部称牙颈。牙根的末端称根端或根尖， 根尖部有根尖孔。牙齿的构造系由牙体及牙周两大局部组织所组成牙齿的本身称为牙体， 它是由牙釉质、牙本质、牙骨质三种钙化硬组织和一种软组织即牙髓所组成。牙周组织系指牙齿四周的组织， 简称为牙周， 由牙周膜、牙槽骨、牙龈所组成。牙周膜为牙根与牙槽骨皮质(骨硬板)之间的一层结缔组织。牙槽骨是位于牙根四周的颌骨的一个组成局部。牙龈为掩盖牙及牙槽骨的口腔黏膜
7、。(3) X 线检查方法牙齿的摄片， 按其摄片的要求可分为口内片与口外片两种。口内片又可分为根尖片、翼片及 牙合 片 三种。根尖片又称牙片， 系将胶片置于口腔内牙齿的舌侧进展投照。适合于检查牙体、牙周及根尖病变。投照技术是：a. 投照时请病人将手指轻轻顶住牙片， 使牙片紧贴于牙齿。b.x 线中心线应与牙齿长轴和胶片所形成角度的分角线相垂直。c.x 线中心线与牙齿的邻面平行， 以避开牙齿影相互重叠。智齿冠周炎概述智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时， 牙冠四周软组织发生的炎症。临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见， 临床常以急性炎症形式消灭， 主要发生在 18-30 岁的青年人和伴有第三磨牙阻生
8、者。诊断要点1. 初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适， 咀嚼、吞咽时苦痛加重， 但一般无全身明显反响。如病情连续进展，局部可消灭自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛， 并可引起不同程度的张口受限， 甚至消灭“牙关紧闭”。2. 全身病症可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等， 白细胞总数可稍增高， 中性粒细胞比例上升。3. 慢性冠周炎临床上多无明显病症， 仅局部有轻度压痛、不适。4. 口腔局部检查， 多数患者可见智齿萌出不全， 或在龈瓣下可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。智齿四周软组织及牙龈红肿、触痛明显， 有时可从龈袋内压出脓液。5. 化脓性炎症局限后， 可形成冠周脓肿， 有时可自行破
9、溃。6. 患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。7.X 线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周状况； 在慢性冠周炎的 X 线片上， 有时可觉察牙周骨质的阴影(病理性骨袋)的存在。有时其次磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀， 检查时亦应赐予留意。鉴别诊断及其依据下颌智齿冠周炎合并脸蛋瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时， 有时会被误认为第一磨牙的炎症所致， 特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时， 更易误诊。此外， 应与其次磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗原则1. 早期诊断、准时治疗极为重要。2. 急性期以消炎、镇痛、切开引流、增加全身抵抗力及对症处理
10、为主。炎症转入慢性期后， 尽早拔除阻生智齿或消退盲袋， 以防感染复发。3. 局部处理 智齿冠周炎的治疗以局部处理为重点。(1) 局部冲洗 以生理盐水、1% 3% 双氧水或 0.1% 洗必泰液等反复冲洗龈袋， 至溢出清亮冲洗液为止。然后擦干局部， 龈袋内置放适量碘甘油或碘酚液。(2) 切开引流 如龈瓣四周形成脓肿， 应准时切开， 并置引流条。(3) 冠周龈瓣切除 急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣， 以消退盲袋。4. 依据局部炎症及全身状况， 选择抗菌药物及全身支持疗法。5. 智齿拔除 适应证：智齿牙位不正；无足够萌出位置；相对上颌智齿牙位不正或已拔除。
11、对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道， 刮净肉芽， 缝合面部皮肤瘘口。病例分析某患者， 男， 25 岁。左下后牙肿痛 5 天。检查： 右下 8 近中倾斜低位阻生， 远中颊尖暴露， 近中龈袋深， 压之溢脓； 龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x 线片示：左下 8 近中倾斜， 边界清楚。据此， 请你： 作出诊断断。拟定治疗打算。1. 诊断左下 8 冠周炎。诊断依据： 左下 8 近中倾斜低位阻生， 近中龈袋压之溢脓； 龈瓣边缘红肿、糜烂， 触痛明显， 张口轻度受限； X 线片示： 左下 8 近中倾斜， 边界清楚。2. 治疗打算(1) 龈袋冲洗 首先去除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液； 再选
12、用 1% 过氧化氢溶液、0.1% 氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净； 最终龈袋内涂布适量碘甘油。(2) 脓肿切开引流 如龈瓣四周形成脓肿， 则应马上切开引流， 并置放引流条。(3) 全身抗菌治疗 酌情选用抗生素。(4) 待急性炎症消退后， 尽早拔除左下 8。放射性颌骨坏死放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎) 概述头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及， 由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。其发生与射线种类、个体耐受性、照耀方式、局部防护， 特别是照耀剂量或分次照耀方案等均有确定关系。一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。口腔组织对射平线平均耐受量为 68
13、 周内赐予 60 80Gy 。诊断要点1. 患者有承受放射治疗史。2. 病程进展缓慢， 多在放射治疗后数月乃至十余年才消灭病症。3. 发病初期呈持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露， 呈黑褐色， 继发感染后露出骨面的部位长期溢脓， 久治不愈。死骨分别速度慢， 与正常骨常常界限不清。4. 口腔颌面部软组织易因感染而坏死， 形成口腔和脸蛋部洞穿缺损畸形。病变发生于下颌支时， 因肌萎缩及纤维化可消灭明显的牙关紧闭。5. 病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。牙颈部放射性龋较多见， 常形成猖獗龋。6.X 线表现：颌骨骨质不规章破坏，边界不清，可见大小不等、形态不一的死骨， 且不
14、易分别， 骨膜反响少见。治疗原则本病与化脓性骨髓炎不同， 虽已形成死骨， 却无明显界限， 且为慢性进展性进展。因此， 治疗应考虑全身及局部两个方面。1. 全身治疗 应用抗菌药物把握感染，苦痛猛烈时对症赐予镇痛剂止痛。同时乐观增加养分， 必要时输血或高压氧等治疗， 以待死骨分别。2. 局部治疗 死骨未分别前，为把握感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗； 对已外露死骨， 可用骨钳分次逐步咬除， 以减轻对局部软组织的刺激， 死骨已分别后， 应予摘除， 并将安康侧骨端残留病灶彻底去除干净， 以防病变复发。目前多主见一旦确定为放射性颌骨坏死， 布必等待死骨完全分别， 即可在安康骨质范围内施行死骨
15、切除术， 可收到预防病变扩大的效果。3. 放射性颌骨坏死的预防 放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为苦痛，且预后不佳， 故预防其发生极为重要。主要预防措施如下：(1) 留意把握放疗的适应证、剂量和防护。(2) 放疗前常规行口腔洁治， 去除金属义齿及金属充填物， 并处理病灶牙。(3) 放疗中觉察口腔溃疡应准时治疗， 加强口腔护理。局部应用氟化物预防放射后继发龋。(4) 放疗后 3 年内避开拔牙和其他损伤； 一旦发生牙源性炎症而必需手术或拔牙时， 应尽量削减手术损伤， 手术前后使用有效抗生素。病例分析某患者， 男， 27 岁。左下颌肿痛伴发热 5 天。病史： 7 天前患者左下后牙消灭持续性纯痛，逐 渐加重，后 进展为猛烈跳痛；5 天前左下颌突然肿胀， 苦痛更加猛烈， 并向同侧耳
