《急腹症的诊治.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急腹症的诊治.doc（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性腹痛的体征及实验室检测北京大学人民医院楼滨城 触诊：触诊主要的项目是检查压痛，实际压痛点、肌紧张、反跳痛以及其他，其他项目。触诊的条件是要使病人放松，检查医生的手要温暖，动作要轻柔。我们要很好地锻炼，特别是年轻的医生，我们要把手练习得如 B 超探头那么敏感。我们医院以前的一些普外科的老专家，他的手的感觉对肌紧张的感觉十分敏感，这个他摸完了以后就知道有没有急腹症。实际上在我们临床里面，我们只要多锻炼，不要完全依靠这个仪器检查，这方面的努力是可能的。第一个就是检查压痛点，检查压痛点，我有这么一句打油诗“咳嗽定痛点；三指做检查；由远向近移，双侧细对比，表情要注意。”就是说检查压痛点的方法是先咳嗽
2、，先让病人咳嗽确定痛点在什么地方，用三个手指头做检查，由远处往近处，由远的地方往咳嗽痛点的近的地方慢慢地移动，确定压痛点。双侧细对比，两侧要对比，特别是老年人，表情要注意。压痛的时候是看病人的表情，病人的表情可以区分疼痛的病变的严重程度。下面，我有这么三句话“有痛感无表情为轻度，有痛感有表情为中度，有剧痛，有剧痛有表情、有声音、有动作，三有为重度。”有痛感无表情为轻度，有痛感有表情为中度，有剧痛有表情、有叫声、有动作，什么动作？他用手来推开你的检查的时候，有这种动作，说明他这个病变是重度。第二项是肌紧张。含义，肌紧张的含义是什么？就是说非随意的肌卫，非随意的肌卫或者是反射性的腹肌痉挛，必须要排
3、除随意的紧张与肌紧张。随意的就是人为的肌紧张。轻度，轻度肌紧张是压，轻压以后出现的，说明有炎症。重度就是按压以前就存在的，按压肌，按压的时候肌僵直说明有腹膜炎。轻度就是说轻度按压以前，轻按压以后出现的肌紧张就是炎症。重度，按压以前就存在，按压以后就出现肌僵直为腹膜炎。我们做肌紧张的方法是要让大夫与病人对话，屈膝，如果这么做，病人还不能放松，那就病人的，医生的手放在病人腹部，同样让病人的一只手也放在腹部，这样的可以缓解随意的肌紧张。第三我们讲反跳痛。反跳痛是确定腹膜炎的体征，但是要限制检查，这主要是这个检查要加重病人的痛苦，因为咳嗽痛就等于反跳痛，所以可以用咳嗽痛代替反跳痛。那么就是又可以有假阳
4、性，也可以有假阴性。假阳性就是病人如果无准备，突然给他按压，惊恐，这个大概占四分之一，或者按压过重，使内脏异位，也可以发生。假阴性就是腹膜炎过重，无法区别，反跳痛跟压痛无法区别，可以假阴性。腹肌僵直严重，不能下压，也可以造成假阴性。其他检查，我们就是检查肝脏、膀胱、肿物、疝气，都要用触诊来检查。触诊在腹部检查是非常重要的一项，这里要特别注意老年人休克的病人反应差，可能没有阳性体征，这个特别要注意。叩诊，叩诊我们可以检查，如果叩诊是鼓音，那就说明肠管积气。有移动性浊音，说明气血积液。肝浊音界，肝浊音界消失说明胃穿孔或者肠道穿孔。局部膨隆，说明积气或者实质器官，实质器官的问题。那么妇产科检查，生育
5、年龄要常规的检查妇科的问题。肛门指诊，不能确诊的再做，能确诊却不能确诊的可以做肛门指诊，包括妇科的腹痛和盆腔感染、后位阑尾炎、结肠的病变都有做肛门指诊的这个检查的必要，潜血阳性，血性液体，说明肠胃炎、肠坏死。诊断途径中的第三个问题就是严密观察病程。我们讲过诊断途径里面第一是问病史，第二是做体格检查，第三项就是严密地观察病情，动态地观察病情。这个对急性腹痛来说是很重要的。阑尾炎它有一个动态变化的过程，比如说它有转移性腹痛，先可以是脐周或者上腹痛，后可以转移到右下腹。胰腺炎可以从单纯性胰腺炎转变成坏死性胰腺炎症。肠梗阻可以单纯其肠梗阻，可以发展成交织性肠梗阻。肠系膜缺血，可以由缺血期变成坏死期，所
6、以这个许多急性腹痛，它可以有动态变化，而且30%到40%是诊断不明的，我们观察病程的时候，我们每一到两个小时要检查生命体征，要检查腹部情况，检查一般情况。这个是作为我们诊断途径的一种方法，特别是阑尾炎。如果只要严密观察，那它可能能够发生这个转移性腹痛。我们不要一个上腹疼的病人来，一开始就马上诊断胃病，其实是有早期阑尾炎。特别是上腹痛合并低烧的时候。腹部检查，腹部检查不如病室和起居检查重要，但有时也很重要。可以分为如下的三个大项：第一项、实验室检查，实验室检查有血、尿便常规，有淀粉酶、有妊娠反应。第二项是新心电图，凡40岁以上的腹痛的病人都要常规做心电图，底下还要再讲。第三，影像学检查，是包括X
7、射线、平片，钡灌肠、超声、CT检查。那么，我们讲血常规检查，血常规检查可以有血红蛋白下降。血红蛋白下降是我们出血、贫血，贫血包括溶血，腹痛加上有溶血要提示铅中毒。血红蛋白升高说明是 脱水 ，白细胞增高说明感染或者应激。尿常规检查。尿常规检查是脓尿说明是感染，你有脓尿说明是泌尿系统本身的疾病，也可能临近器官的炎症，譬如说阑尾炎，急性阑尾炎、宫外孕都可以出现泌尿系统有发生脓尿。红细胞提示结石或者紫癜，过敏性紫癫。蛋白尿可以是肾病、免疫病或过敏性紫癫。胆红素说明这个提示，提示有黄疸。这里特别要提及，如果尿蛋白三个加号以上的要慎重做手术，尿蛋白如果三个加号以上的说明这个腹痛是全身性疾病引起来的，我们曾
8、经碰到过，这个外单位转来的一个孕妇，腹痛做阑尾炎，把阑尾炎切除了，结果后来证实这个病人是红斑狼疮，而且合并肺栓塞，我听说有人发生医疗纠纷，譬如说有尿蛋白，同时又出血，实际上高度怀疑这是流行性出血热。所以我们大家一定要以常规检查绝不能少，如果尿蛋白三个加号以上，很可能是全身性疾病，当然也可能在全身性疾病基础上再合并急腹症，所以要仔细检查。便常规，水样便即使是病毒或者是细菌的重复，脓血便即是痢疾，纯血便说明是肠坏死。淀粉酶可以确诊急性胰腺炎。妊娠试验可以确定宫外孕。心电图。40岁以上的人都应该做心电图，实际上这个是有好处的。即使不是心肌梗塞，我们做心电图也可以作为一个术前准备，这个是国外经典的基本
9、医学里面，它这么提的，40岁以上的腹痛都要做心电图，以排除心肌梗塞或者是心房纤颤。X射线透视或者腹平片，膈下游离气体，说明是穿孔，肠管积气或者液平面，提示肠梗阻。平片可以排除结石。钡灌肠。钡灌肠可以诊断或治疗肠道病，对肠梗阻、肠扭转有一定的帮助。超声检查。超声检查特别敏感的是肝胆系统、妇产科、大血管、积液、腹腔积液或者积血，这是很敏感的，对胰腺有一定帮助，超声对胰腺不是很敏感，因为胰腺它是在深层，它在这个深层的，腹腔深层器官。CT，等疑难病例可以做CT检查。下面，我们就讲三个特殊的问题，三个特殊的问题第一个是麻醉止痛剂的使用；第二个是老年人腹痛；第三个是非特异性的腹痛。特殊问题一，麻醉止痛剂的
10、应用。传统的观念来说，急腹症在未明确诊断之前禁用止痛剂。急腹症在未明确诊断之前禁用止痛剂，这是1921年Zachary，Zachary Cope ，1921年Zachary Cope 提出来的。使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。这是1921年提出来的。但是使用到现在，这是一个天经地义的戒律。当时，抗菌素没有问世，使用止痛剂可能掩盖症状，可导致内脏穿孔或者脓毒症。最近，这种观点受到了挑战。Silen，Silen在Copes急腹症早期诊断18版的序言中，谴责不及时使用止痛剂的传统做法。 Silen ，Silen这个人肯定是 Cope ， Cope 可能他专门有一个急腹症早期诊断这么一本，这么
11、一本很有名的书，已经印到了18版了，18版序言里面这个人就提出来，谴责不及时使用止痛剂的传统做法了。 Attard ，Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大地减轻病人的痛苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史和体检前使用止痛剂是人道的、应当的。所以，他特别是因为，我们大家一定要注意这个“前”字，因此，在完成全面病史和体检以前使用止痛剂是人道的、应当的。所以现在来说，就是说你在没有问病史、体格以前先给病人止痛剂，先给病人，这是人道的，是应当的，现在这个观点，就是这么提出来的。其原因是由于腹痛的诊断和治疗方面均得到很大的进步。第一，诊断技术的进步。过去医生只依靠病人的主观疼痛及压痛程度来
12、判断的，而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人的痛苦，而不会掩盖客观的病变。现在有 CT ，有 B 超，胆囊炎、胆石症，可以用这个影像学马上就能确定，不会因为打了止痛剂而掩盖了这个客观的事实。第二，治疗技术的进步，包括抗生素的广泛应用，一些手术中及手术以后精细的监护。至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟翠分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后
13、肌紧张减轻，压痛部位更加明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%的急诊科医师在外科会诊以前，仍不使用麻醉止痛剂。但是，我们科有一个大夫，到法国去进修，因为法国给北京市免费提出培养，每一年培养十名急诊医生，一共连续三年，有30名医生在法国得到培训。那么，我们科这个医生，他对我说，就是他看见在法国急诊科里面一个腹痛的病人来了，一来先给5毫克吗啡，还疼，再5毫克吗啡，所以说问病史检查以前先给他止痛剂。所以欧洲的医生可能不一定比美国的落后，也可能在许多理念上比美国还先进一点。最近，所有文献报告以及美国保健管理研究与质量管理委员会，美国保健管理研究与质量委员会，这个就相当于我们的这个医院评审级别的这么一
14、个机构，有一定权威性。推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会的推荐意见均支持急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。这是特殊问题的第一个问题。下面是特殊问题的第二个问题，老年人的腹痛。老年人的腹痛是一个特殊的问题，理由有这么五点：第一点，老年人感觉迟钝，敏感性差；第二点，症状不典型，腹膜炎可以三无，腹膜炎可以无白细胞升高，不发烧，无腹膜炎，无腹膜炎的体征；第三点，死亡率随年龄增长而增加；第四，基础病多，老年人往往合并心血管、呼吸、神经系统各方面的基础疾病。因此，老年人腹痛就比较复杂。再一个，胃肠炎，胃肠炎我们要根据排除法，我们要
15、根据排除法来诊断这个胃肠炎。这里，我特别举一个例子，就今年4月份，我们科来了一位病人，这位就是我们原来脑内科的党支部书记。她就是因为腹痛，十二指肠穿孔到腹膜炎，腹膜炎还不知道，自己没有感觉，来的，当她感觉到，来到我们科的时候，全肚子都是脓的，两天积极治疗无效死亡。所以这个就腹痛说明老年人感觉迟钝，自己有腹膜炎都感觉不出来，所以对老年人腹痛就是高危的，这个我们一定要，一定要重视。那么我们说胃肠炎要排除法，胃肠炎如果反复有恶心、呕吐、腹痛这一系列症状的，首先我们要排除心肌梗塞，第二要排除腹腔的疾病，最后才考虑胃肠炎。实际上我们对年轻的人也应该这样，不要轻易地考虑胃肠炎，要仔细鉴别诊断。老年人腹痛，
16、老年人腹痛我们一定要看其他重要脏器的功能。一定要看其他脏器的功能，不能完全看他的腹部体征。其他脏器的功能，我这什么意思？如果这个病人，这个老年人腹痛，就是其实体征都很少，如果是呼吸循环发生问题，再加上意识障碍了，或者是呼吸循环有问题加上尿量减少了，我告诉你，这个病人可能愈后就很差了。所以我们不完全看腹痛的本身这个症状，而是它相应带来的一系列的这个相应的伴随的症状，我们就可以看出这个腹痛的严重程度。特别是休克、衰弱的时候，我们看他其他器官已经有功能障碍了，说明这个，这个腹痛是很严重了。我们可以用别的计算功能障碍来衬托。这个对老年人特别要注意的问题。第三个问题是非特异性的腹痛，什么是非特异性腹痛？就是经过详细的询问病史，体格检查、影像学等全面的检查，还有30%到40%的腹痛病人诊断不明，这种情况在我们国家，我没有见到过专门的报道，实际上在外国已经提出好多年了。实际上这个问题在我们也存在，有30%到40%诊断不明的。最典型的是20到30岁女性，只有压痛，腹平片正常，有的时候白细胞可以高达28000，
