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1、工伤职工旧伤复发治疗申请表单位名称（盖章）： 编号：姓 名性 别年 龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位工伤类别病史及治疗经 过合同医疗机构意见诊断： 治疗意见：（定点医院医保办盖章） 医师： 科主任： 年 月 日劳动能力鉴定结论 （单位盖章） 经办人： 年 月 日社保经办机构意见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ，批准按工伤部位对症 治疗 天。 （单位盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日备 注填表阐明：此表一式三份，由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。病史及治疗通过一栏填写初次诊断旳时间、经治疗旳医疗机构名称及“工伤认定告知书”中旳受伤时间、受伤通过、受伤部位。工伤职工辅助器
2、具配备申请表姓 名性 别年 龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间认定期间伤残部位伤残等级工伤类别与否初次安装合同医疗机构意见 目前残情： 建议安装何种辅助器具：（定点医院医保办盖章） 医师： 经办人： 年 月 日劳动能力鉴定结论 （单位盖章） 经办人： 年 月 日工伤保险经办机构意见 批准按 规定，配备 ，限额为 ，使用年限为 年。 （单位盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日备 注单位名称（盖章）： 编号：填表阐明：此表一式三份，由单位、申请人申请配备辅助器具时填写。工伤保险转诊转院申请表单位： 编号姓 名性 别年 龄医保号身份证号 码联系人地址及电话工伤时间认定期间及文号伤残部位合同
3、医疗机构意见病史、诊断及治疗通过：转诊转院因素：建议转往何院： （定点医院医保办盖章） 主治医师： 科主任： 主管院长： 年 月 日用人单位意 见 （单位盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日工伤保险经办机构意 见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ，批准转往 医院工伤部位对症 治疗。 （单位盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日备 注注：1、此表一式二份，用人单位和经办机构各一份； 2、附会诊单、检查报告单（复印件）平顶山市工伤保险长期待遇调节表单位名称（章） 单位编码：姓 名性别身份证号医保号工伤(亡)时 间在职或退休工伤或职业病鉴定期间伤残级别护理等级初次核定期 间初次核定金 额调节次数长期
4、待遇项 目调节前金额（元）本次增长金 额调节后金额（元）伤残津贴护理费供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金备 注 核定意见1、调节因素： 2、调节方式：1）定额调节 2）比例调节 3、调节时间： 年 月 日 4、办理时间： 经办人： （经办机构盖章）注：本表一式两份，单位、经办机构各存一份。工伤职工康复申请表单位名称（盖章）： 编号： 姓 名性 别年 龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位 用人单位 填写病史及治疗经 过 合同医疗机构意见 目前伤情： 康复意见：（单位盖章） 医师： 科主任： 年 月 日用人单位意 见 （单位盖章） 经办人： 年 月 日社保机构意
5、 见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ，批准按工伤部位对症 康复治疗 天。（单位盖章）经办人： 负责人： 年 月 日备 注填表阐明：此表一式两份，由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。合同医疗机构意见栏应注明康复旳理由及康复机构旳名称。平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补贴费、交通住宿费申报表申报单位（盖章）： 编号：姓 名性别年龄身份证号医保号工伤时间 工伤认定书文号就诊医院工伤部位转诊医院诊断成果待遇项目1、工伤医疗费治疗时间：从 年 月 日至 年 月 日 共 天 住院费手术费护理费药物费输血费其 它检查费化验费合计金额治疗费放射费单据张数2、交通费交通工具单据张数3、住宿费住
6、宿天数单据张数4、劳动能力鉴定费鉴定次数5、住院伙食补贴费住院天数6、辅助器具配备费发生金额限额工伤保险经办机构意见经审核，以上第1项医疗费发生 元，审核扣款 元，支付 元。以上第2项交通费支付 元，审核扣款 元，支付 元。以上第3项住宿费支付 元。审核扣款 元，支付 元。以上第4项劳动能力鉴定费支付 元。以上第5项住院伙食补贴费支付 元。以上第6项住院伙食补贴费支付 元。合计支付 元金额（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 负责人： 经办人： 年 月 日主管领导： 填表人： 年 月 日阐明：1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。 2、申报工伤医疗费及住院伙食补贴费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用清单及处方（要按日期先后顺序粘贴整洁）；住院病历；工伤保险经办机构旳有关原始批件。 3、申报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。 4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整洁。平顶山市工伤保险待遇核定表姓名性别身份证号医保号工伤（亡）时 间鉴定时间伤残级别护理等级在职或退 休工伤或职业病退休时间退休工资伤 残 待 遇1、一次性伤残补贴金 本人工资 月 元2、伤
