创伤急救新概念及技术

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1、创伤急救新概念新技术宁波市第二医院 急诊科 蒋森第 1 节 创伤新概念一、定义：创伤（trauma ）是指各种物理化学及生物等外源因素作用于机体，导致机体组织器官的完整性被破坏，伴发或继发功能和精神障碍 的损伤。同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。同一致病因子 引起的两处或两处以上的部位或脏器的损伤，其中至少一处损伤危及 生命，称为多发伤。两个或者两个以上的致病因子引起的损伤，称为 复合伤。多发伤和复合伤均属较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发 生，如车祸、塌方、高处坠落、爆炸等。二、分类（一）按致伤原因分类 如摔伤、挫伤、扭伤、切伤、刺伤、 撕裂伤、挤压伤、火器伤等。（二）按受伤部位和组织

2、器官分类 如颅脑伤、颌面伤、胸部 伤、腹部伤、骨折、关节脱位、血管伤等。（三）按伤处与外界的关系分类 如开放伤、闭合伤、穿透伤、 贯通伤等。三、创伤的评估（一） ABCDE 评估法：对病人进行迅速有效的首次评估非常重要，目的是为了正确地判 断伤情与生命体征情况，确立抢救的优先顺序。重伤患者，要优先处 理威胁生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次评估必须迅速 有效，不可浪费时间，内容包括：A检查气道是否通畅、有无异物等。B呼吸情况。C循环情况以及大出血是否有效控制。D肢体功能障碍，意识障碍状况。E暴露受伤部位，避免遗漏严重致命伤。（二） “CRASHPLAN”： 开放伤容易发现，闭合伤常常比

3、较隐蔽，很容易被遗漏。为了不 致遗漏重要的伤情，对伤员的体格详细检查，美国Freeland等建议， 急救医师对创伤病人检查时应遵循一定的检查顺序，牢记“CRASHPLAN” 方法进行检查。即 C二Cardiac（心脏）；R二Respiratory （呼吸）；A=Abdomen （腹部）;S=Spine （脊柱脊髓）;H=Head （头 部）；P=Pelvis（骨盆）；L=Limb（四肢）；A=Arteries （动脉）；N二Nerves （神经）。（三） 创伤评分 创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，分值的高低能反 映伤员的预后，在大批伤员抢救时尤为有用。目前用于创伤评分的方 案很多，下

4、面简单介绍几种常用的几种评分方法。1 创伤指数 是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为 指标估算伤情。常用于院前现场急救。 9 分以下为轻伤；1016 分为 中度伤， 17 分以上为重度伤，应及时住院治疗。项目1记3分46创伤部位四肢背胸或腹头颈创伤类型撕裂或挫伤刺伤钝伤火器伤循环状态外出血收缩压60lOOmmHg收缩压60mmHg无血压脉率100149次/min脉率140次/min脉率55次/min呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止意识嗜睡模糊浅昏迷深昏迷2 CRAMS 评分 是以生理变化和解剖部位评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标， 每项正常记 2

5、分、轻度异常记 1 分、严重异常为 0 分，五项相加总 分越小，伤情越严重。总分 8 分为重伤，也可用于院前急救。四、创伤的处置（一）创伤的急救时间点：1 黄金1小时：是指从受伤瞬间至伤后1小时以内的时间。 它是以院前、院内抢救的连续性为基础的提高创伤生存率的最佳时 间窗。流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一 个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡 率的50%，死因多为重要生命器官的破坏,如大脑、脑干、高位脊柱 心脏、主动脉及其他大血管的严重损伤、呼吸道阻塞等。这些伤员 由于伤情严重,往往很难抢救。第二个峰值为创伤发生后数分钟至数 小时内, 称早期死亡，约占

6、创伤总死亡率的30%，这一阶段的死亡率 与抢救措施有直接关系。死亡原因多为创伤后硬膜外或硬膜下出血、 血气胸、腹部内脏器官破裂、骨盆骨折或多发性创伤及难以控制的 大出血.第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤 总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合 征。如能在1小时内将病人转送至能够做确定性救命手术的手术台 上，则可大大提高创伤病人的急诊救治率。2 抗休克 30 分钟:是指伤后在休克发生早期，自体回输 250ml 左右组织间液，持续30 分钟而提出的时间概念。它强调及时 的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救 命手术创造安全的全身灌注条

7、件，减少并发症。这也是对于休克的 控制时间要求：即失血/创伤性休克要在30 分钟以内得到有效干预。3 “铂金”10 分钟: 比黄金更贵重，这段时间内如果出血 被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。“白金10 分钟” 期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得 时间。4 “钻石”4 分钟：几乎没有医疗机构能够在4分钟内完成 将胸部创伤的心搏骤停患者从现场转送至医院急诊手术室并打开胸 腔，完成开胸心脏按压的所有必要准备条件。“没有按压，血液不会 流动”。所以创伤性心搏骤停唯一的希望是现场标准心肺复苏。5 总结1) 心跳停止的病人要争取在4 分钟内进行基本 CPR。2) 可控

8、制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救铂金 10 分钟内完成3) 休克应该在抗休克30 分内有效地干预4) 胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在黄金 1 小时内进行确定性的救命手术5) 只有在上述时间窗分别正确有效的应对，才能真正保证 从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性(二) 救治原则和程序：创伤的急救亦应遵循确保安全、初步 评估和处理、启动应急反应程序、进一步评估和处理、合理转送这5 个基本程序。第2节 创伤四大新技术一、止血(一) 指压动脉止血法1. 适应症：指压止血法是指抢救者用手指把出血部位近心端 的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞，血流中断而达到止血的目的

9、， 这是一种快速、有效的止血方法，适用于头面四肢动脉出血。1. 注意事项：1) 动脉被压闭后，远端供血中断，有可能出现肢体损伤甚至 坏死。2) 很多动脉与神经相邻，压迫时应注意神经损伤的问题。3) 很多地方有多支动脉侧枝供血，故指压动脉止血法不能达 到完全止血效果应配合其他方法使用。4) 这种方法仅是一种临时的急救方法，不宜持久采用。止住 血后，应根据具体情况换用其他有效的止血方法，如压迫止血法，止 血带止血法等。2. 头部止血法1) 颌外动脉压迫法a) 适应症：面部浅表皮肤粘膜出血b) 压迫点：颌外动脉搏动点c) 方法：一手固定伤员头部，用另一手拇指在下颌角前上 方约 1.5 厘米处即咀嚼肌

10、下缘与下颌骨交接处颌外动脉搏动点，向下 颌骨方向垂直压迫，其余四指托住下颌固定头部。2) 颞浅动脉压迫法：a) 适应症：头顶部出血b) 方法：双手食指垂直压迫耳屏上方 1-2cm 处颞浅动脉搏 动点。3) 枕后动脉压迫法a) 适应症：枕后出血b) 方法：用双手大拇指压迫耳后乳突后下方枕动脉搏动点3. 颈动脉止血法1) 适应症：颈动脉近头端意外损伤大出血。非紧急的特殊情 况，勿用此法。2) 方法：用拇指在甲状软骨，环状软骨外侧与胸锁乳突肌前 缘之间的颈动脉搏动处，向颈椎方向压迫，其四指固定在伤员的颈后 部。严禁双侧同时压迫。4. 锁骨下动脉止血法1) 适应症：用于肩部、腋窝或上肢出血。2) 方法

11、：用拇指在锁骨上窝处向下垂直压迫锁骨下动脉搏动点，其余四指固定肩部。5. 上肢止血法1) 肱动脉止血点：a) 适应症：前臂大出血b) 方法：一手握住伤员伤肢的腕部，将上肢外展外旋，另一只手向肱骨方向垂直压迫腋下肱二头肌内侧肱动脉搏动点2) 尺桡动脉止血点：a) 适应症：手部大出血b) 方法：双手拇指分别垂直压迫腕横纹上方两侧尺桡动脉搏动点3) 指动脉止血点a) 适应症：手指出血b) 方法：拇指及食指压迫指根两侧指动脉搏动点6. 下肢止血法1) 股动脉止血点：a) 适应症：下肢大出血b) 方法：用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方、大腿根部股动脉搏动处用力垂直向下压迫。2) 腘动脉止血点：a)

12、 适应症：小腿出血b) 方法：用手拇指在帼窝横纹中点腘动脉搏动点处向下垂直压迫。3）足背动脉与胫后动脉止血法a） 适应症：足部出血。b） 用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处（足背动脉）， 以及足跟内侧与内踝之间处（胫后动脉）。（二）填塞止血法1. 适应症：本法用于伤口较深或伴有大的动、静脉损伤出血 严重时，还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部 位。2. 方法：用无菌的棉垫、纱布等，紧紧填塞在伤口内，再用 绷带或者三角巾等进行加压包扎，松紧以刚好达到止血目的为宜。（三）加压包扎止血法1. 适应症：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血2. 注意事项:伤口覆盖无菌敷料后，再用厚纱布、棉垫

13、置于无 菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。 伤口应尽量清洁，包扎要牢固。（四）止血带止血法1. 适应症：加压包扎不能奏效的四肢大血管出血2. 材料：绷带、橡皮条、宽布条、三角巾、 毛巾等，禁用铁 丝、电线、绳索。3. 注意事项：1） 上止血带位置：上肢止血应在上臂上 1/3 或下 1/3 处上止 血带。在实际抢救伤员的工作中，往往把止血带结扎在靠近伤口处的 健康部位，有利于最大限度地保存肢体。但上臂中1/3 会损伤桡神经， 而前臂和小腿血管走行较深，止血带效果不佳2) 在止血带上标明上止血带的时间3) 结扎肢体90 分钟后远端组织开始出现坏死，故 45分钟左 右应放松

14、一次。每次1-5 分钟(根据局部出血情况)4) 解除止血带，应在采取其他有效的止血方法后方可进行。 如组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜松解止血带。4. 方法：1) 充气止血带止血法：也可用血压计袖带代替，其压迫面积 大，对受压迫的组织损伤较小，并容易控制压力，放松也方便，为首 选方法。2) 橡皮止血带止血法：如听诊器胶管，它的弹性好，使用易 使血管闭塞，但管径过细易造成局部组织损伤。操作时，在准备结扎 止血带的部位加好衬垫，以左手拇指和食、中指拿好止血带的一端， 另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕一周，压住止血带的一端，然后再缠 绕第二周，并将止血带末端用左手食、中指夹紧，向下拉出固定即可。

15、还可将止血带的末端插入结中，拉紧止血带的另一端，使之更加牢固。3) 布带止血法：如无橡皮止血带，可根据当时情况，就便取 材，如三角巾、绷带、领带、布条等均可，折叠成条带状，即可当作 止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后，用止血带缠绕，然后打一 活结，再用一质硬短棒的一端插入活结一侧的止血带下，并旋转绞紧 至停止出血为度，再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入活结套内，将 活结拉紧即可。（五）药物止血法：奥运期间使用药物止血应严格按照规定程序 使用二 包扎（一）注意事项：1. 包扎前要充分暴露伤口，判断伤情，采取相应措施妥善处 理伤口。2. 所用包扎材料应保持无菌，包扎伤口要全部覆盖包全，防 止再次污染。3. 包扎的松紧度要适当，过紧影响血液循环，过松敷料易松 脱或移动。4. 包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体的外侧或前面， 避免在伤口处或坐卧受压的地方。5. 包扎伤口时，动作要迅速、敏捷、谨慎，不要碰撞和污染 伤口，以免引起疼痛、出血或污染。6. 上肢的严重外伤包扎后应用三角巾悬挂固定，以保护伤肢 （见三角巾固定法