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1、首都医科大学附属北京同仁医院 付研写在课前的话关于心脏病学的进展，众所周知进展非常的快，特别是随着人口的老龄化，心血管、心肌梗死的早期的救治，使得更多的病人得到存活从而使充血性心力衰竭的发病率日益增加。著名的国际心脏病学家Braunwald预言，新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战，一是充血性心力衰竭，另一个则是心房纤颤。一、心血管疾病的进展上图为心血管疾病的一个进展链，目前糖尿病、高血压病、冠心病的发病率非常高，这些疾病是心脑血管事件的等同危险因素。动脉硬化的发展过程，从动脉硬化到冠心病，进一步加重，导致心肌梗死，心肌梗死它同时又有两大并发症，一是猝死，二是心率失常。进一步的加重，会引
2、起心室的重塑。随着心室的重塑，导致心脏的扩大，进一步加重形成心力衰竭。心衰的加重，导致中末期的心血管疾病的加重即顽固性的心力衰竭。二、急性心力衰竭（AHF）急性心力衰竭是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的一个临床综合征。之所以叫临床综合症是因为它是各种疾病发展而成的一个临床综合症的表现，并不是某种疾病，而是一个全身的临床综合症的表现。急性心力衰竭患者的预后非常差，急性肺水肿院内死亡率达到12%，一年的死亡率达40%。此图所示为急性心力衰竭的诊断流程。当医生怀疑患者患有心力衰竭的时候，主要根据两个方面，一是根据患者的病史，另一个方面就是根据病人的症状和体征，但是急性
3、心力衰竭的患者中一大部分是既往有心脏病的患者，而另一少部分，是曾经没有心脏病的患者，所以病史作为医生的参考，而最重要的他的临床体征和症状。进一步的诊断需要给病人做心电图的检查，对一个怀疑急性心力衰竭的患者都要进行心电图的检查。心电图检查的目的主要包括几个方面：它可以看到这个患者是否存在着心肌梗死，是否存在着心率失常，另外可以根据心电图的QS波的时间和QS波的时间看它预后的情况。X线的检查也作为心力衰竭普遍检查的一个要求，因为X光的平片可以看到心脏的结构和主动脉弓的情况以及肺部淤血的情况。BNP的检查，特别是2005年的欧洲心力衰竭治疗指南把它的地位提高了很多，作为一个急诊的心力衰竭的一个标志物
4、的筛查。如果以上的参考值是不正常的，进一步要评价患者的心功能状态，要给病人做超声心动图的检查，和其他一些影像学的检查，如果仍然存在着问题，要进一步评价患者超声心动图心脏的结构、射血分数的状态，必要时要给患者做心导管的检查。 上图所示为急性衰竭的病因的诊断思路，此图内容为2005年欧洲心脏病协会的急性心力衰竭治疗指南中所提出。在图中患有急性心力衰竭的两个患者被分为了两个部分，一个部分是存在着左心扩大的心力衰竭的患者，一个是没有存在着左心扩大的心力衰竭的患者，下面它又分为存在着瓣膜性疾病，和不存在着瓣膜性疾病。而没有心脏扩大的左心功能不全的患者，它又分为右室的梗塞、右室的衰竭，以及心室的肥厚等等。
5、 关于急性左心衰竭的临床评价。有些情况预示着患者预后是不良的，而且非常严重，应该推荐患者进行住院治疗。那到底哪些情况是意味着左心功能不全，病情极为严重呢？急性左心衰竭的临床评价，总结见下表。 Recommendation Clinical Circumstances a) HospitalizationRecommended Evidence of severely decompensated HF,including:1. Hypotension 2. Worsening renal function 3. Altered mentation Dyspnea at rest1. Typica
6、lly reflected by resting tachypnea 2. Less commonly reflected by oxygen Saturation90% Hemodynamically significant arrhythmia1. Including new onset of rapid atrial fibrillation Acute coronary syndromes上表所示急性左心衰竭的临床评价。以下这些情况都预示着患者预后是不良的，而且是非常重的，应该推荐患者进行住院治疗的。第一就是存在着严重的左心功能不全的证据，包括低血压状态，肾功能的进一步的恶化及神志的改
7、变。第二，存在着休息状态下的呼吸困难，特别是存在着夜间阵发性的呼吸困难和休息状态下的呼吸困难。第三，同时存在着血氧饱和度的降低，小于90%。此外还可以存在着血液动力学的异常和心率失常的情况，包括快速的房颤。另外合并急性冠脉综合症，也预示着病情的危险程度。Recommendation Clinical Circumstances (b)Hospitalization Should Be ConsideredWorsened congestion1. Even without dyspnea 2. Typically reflected by a weight gain 5 kilogramsSi
8、gns and symptoms of pulmonary or systemic congestion1. Even in the absence of weight gain Major electrolyte disturbanceAssociated comorbid conditions1. Pneumonia 2. Pulmonary embolus 3. Diabetic ketoacidosis 4. Symptoms suggestive of transient ischemic accident or stroke Repeated ICD firingsPrevious
9、ly undiagnosed HF with signs and symptoms of systemic or pulmonary congestion strength of evidence =C 上表仍然提示急性心力衰竭患者的预后不良，也是病情严重的一个提示。急性心功能不全推荐住院的指标，包括具有一个呼吸困难的加重，特别是存在着体重的加重。体征和症状还表现在循环瘀血的情况，包括肝脏的肿大、包括腹水等等。另外同时是否存在合并症的情况，比如肺炎、肺血栓，糖尿病酮症酸中毒等相应情况。 在急性心力衰竭的救治过程中我们不仅要注意患者的体重情况，对于患者生命体征的监测也是极其重要的，那么哪些是我们
10、需要监测的生命体征呢？急性心力衰竭的检测指标：对于急性心力衰竭，在救治过程中，首先要注意监测以下的指标，第一是病人的体重的情况，体重是预示着病人水潴留是否存在，病情是否加重的一个重要的因素，所以每天要给病人测定体重，同时要记录患者的出入量的情况。对于患者的生命体征的监测，仍然是非常重要的。包括患者的血压、心率、水肿的情况，腹水的情况和双肺罗音的情况。还有要注意患者肝颈静脉回流征、颈静脉弩张的情况等。此外我们还要注意患者的临床症状，呼吸困难是否改善，咳嗽的情况是否改善，以及乏力的情况是否缓解，另外还要注意患者的电解质、肾功能、血浆肌酐的情况。三、不同类型AHF与救治2005年欧洲心脏病学会关于急
11、性心力衰竭的治疗指南中，把心力衰竭分为了不同的类型。首先介绍前向性心力衰竭。（一）前向性心力衰竭 前向性心力衰竭，又称低排出量综合症，其特点是心输出量的减少，射血分数的降低，心波指数的降低，心室充盈受损，心率的增快。临床表现主要为劳力性的呼吸困难，组织低灌注，及虚弱、嗜睡、面色苍白、紫绀。进一步的加重，可以出现皮肤的湿冷、低血压、脉搏的细速和少尿等情况。进一步加重则可以出现心源性的休克。临床中可以看到急性冠脉综合症，特别是大面积的心肌梗死，合并的心源性休克就是这种类型。此外还包括急性的心肌炎，急性的瓣膜功能的障碍以及肺栓塞和心包填塞。 前向性衰竭的格检查主要包括颈静脉的扩张、奇脉，提示存在心包
12、填塞的情况。心音的低钝，提示收缩功能的不全。人造瓣膜的消失，还有特有的杂音，往往提示心脏瓣膜的病变。前向性衰竭的急的救治原则首先是支持疗法，应该包括保护、改善心脏的排出量和组织的氧合，具体应用血管扩张剂和体液的置换，目的是使患者获得最佳的前负荷状态，短期应用正性肌力的药物，改善心肌的收缩功能，必要的时候，要应用主动脉球囊反搏术。 （二）后向性心力衰竭后向性衰竭又称为静脉瘀血综合症，包括肺循环的瘀血，即左心后向性衰竭。体循环的衰竭，即右心后向性衰竭。 左心后向性衰竭的临床表现，主要是左心功能不全。轻度患者存在着劳力性的呼吸困难，严重的患者，可以存在的表现，包括气促、干咳、或者是粉红色的泡沫痰，面
13、色苍白，甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常，或者是升高，也可以是下降。体格检查，大多数患者存在着心尖搏动的减弱，或者是弥散性的增强。心音低钝，存在着心三心音奔马律，各瓣膜可以出现病理性的杂音，双肺出现细小的湿罗音，或者是呼吸性的哮鸣音，通常称其为心源性哮喘。肺叶可闻及湿罗音，往往表现为左室充盈压增加。左心后向性衰竭的病因，可以为慢性心脏病造成的心肌功能障碍。急性缺血性心脏病，例如急性心肌梗死，主动脉瓣，或二尖瓣功能障碍，心律失常或左心室室壁瘤也可为其病因。心外病理学包括严重的高血压、高心输出量状态，例如贫血和甲亢以及神经症状，包括脑肿瘤和创伤的情况。 左心后向性衰竭急诊救治的原则是应用血管扩张剂加利
14、尿剂，这是治疗非常重要的内容。必要时气管扩张剂的应用和应用镇静剂（比如吗啡的使用）的使用以对呼吸支持是必要的，对于无创正压通气，或者持续正压通气用于血氧饱和度降低低于95%的患者，又创通气用于无法纠正的缺氧、呼吸困难、呼吸肌疲劳等症状。 右室后向性衰竭。临床表现为：乏力、踝部的可凹性水肿，由肝脏肿大和肝充血而引起的肝脏压痛，以及由胸腔积液引起的气短，腹水引起的腹部隆涨。后期发展为全身综合症的表现，比如全身的水肿，肝功能的不全和少尿。 右室后向性衰竭的病因：慢性肺病、肺动脉高压的加重，急性的大面积的肺脏的疾病，急性右室梗塞，三尖瓣功能不全，比如创伤或感染，急性、亚急性的心包疾病，左心疾病累及右心
15、和累及右心的先天性心脏病。非心肺因素包括：肾病综合征和中末期的肝病等等。前三个疾病特别是大面积的肺梗塞对于急性右室的功能不全具有非常重要的意义。 紧急救治：首先注意液体负荷过重，应该使用利尿剂，如螺内酯、多巴酚丁胺、小剂量多巴胺联合呋塞米的治疗效果会更好一些。利尿剂的应用，常常使用袢利尿剂，临床常用的有呋塞米、布美他尼和托拉塞米。病因治疗对于右心后负荷后向性的衰竭是十分重要的。比如肺部的感染和细菌性的心内膜炎，应该使用大剂量的抗生素进行紧急救治，使感染尽快地控制。对于原发性的肺动脉高压，应该注重于使用缓解肺动脉高压的相关性的药物，临床通常使用的是钙离子拮抗剂，比如和心爽和心痛定，一氧化碳或者是前列腺素，另外常常还可以使用ACI制剂，比如卡托普利，另外氧疗也有很重要的缓解肺动脉高压的作用。急性肺栓塞应该使用抗凝剂溶栓等药物治疗。 Stage INo heart failure. No clinical signs of cardiac decompensationStage IIHeart failure. Diagnostic criteria include rales，S3 gallop and pulmonary venous hyper
