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1、附件一医师定期考核表（一般程序）考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格 证书编码取得时间年月医师执业 证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作 成 绩 评 疋完成工作数量合格不合格口完成工作质量合格不合格口完成政府指令性工作情况合格不合格口执业机构评定意见：合格不合格口执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意不同意口职业道德评定执业机构评定意见：合格不合格口
2、执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意不同意口业 务 水 平 测 评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格不合格口考核机构盖章年月曰考核结果考核结论合格不合格口考核机构盖章年月日备注注：1在选定的内打“V”2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的 记入备注栏。附件二医师定期考核表（简易程序）考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格 证书编码取得时间年月医师执业 证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历受到的表彰、奖励良好行为记
3、录不良行为记录医师申请简易程序考核理由完成的政府指令性任务取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况执业机构评定意见:同意不同意口考核机构复核意见:完成工作数量合格不合格口完成工作质量合格不合格口执业范围本人签名：年月日执业机构盖章年月日完成政府指令性工作情况合格不合格口执业机构评定意见:合格不合格口执业机构盖章年月日同意不同意口.、八 意见考核机构复核意见：同意不同意口职业道德评定执业机构评定意见：合格不合格口执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意不同意口个 人 述 职本人签名：年月日执业机构评定意见： 同意不同意口 执业机构盖章年月日考核机构复
4、核意见：同意不同意口考核结果考核结论合格不合格口考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的内打“v”。2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 附件三巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序姓名性注册年度医师执业证书编号类专业考核结果号别别工作成绩职业道德注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份Importa nt & Selected Docume nts附件四巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：姓名医师资格证书号码医师执业证书
5、号码考核情况（合格填2、不合格填0）考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平Importa nt & Selected Docume ntsImportant & Selected Documents医师定期考核机构（公章） ：制表日期：年月日注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报Important & Selected DocumentsImporta nt & Selected Docume nts附件五巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表 医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号执行简易程序条件注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。请将电子表格一并上报
