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1、归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量管理与持续改良( 等级医院PDCA参考模版 )发现问题：入院记录中诊断不标准成立改良小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查发现问题 整改无问题归档诊断不标准人员质控员工作忙整改意见得不到落实无积极性科主任管理意识不强工作忙局部科主任管理经验缺乏书写医师根底知识不扎实他科疾病难以诊断局部人员责任心不强书写标准不熟悉不熟
2、悉ICD编码自我保护意识不强工作忙环境其他他人影响嘈杂信息系统故障多办公地点拥挤人员少职能部门监管不到位工作量大存在他科治疗培训少PDCA制定改良方案Plan1、收集2011年1月1日2011年4月30日归档病历关于诊断的记录，统计不标准数据。1月份2月份3月份4月份合计每周期平均次数累计百分比抽查归档病历数3072393122951153不规范内容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不标准15139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据缺乏060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5%诊
3、断顺序不标准030030.75100%合计81725318120.252、改善诊断标准书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号为何诊断书写不标准根底知识不扎实加强“三基三严培训52F1鼓励在职继续教育46对2021版?病历书写根本标准?不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核73X2工作繁忙要求科室尽量安排休息40增加人员27书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46不能胜任者调至档案室45加大奖惩制度39自我保护意识淡薄加强法律教育46科室质控员积极性缺乏增加待遇35取得科主任支持47科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度45科主任培训35科主任到上级医院轮
4、训26职能部门监管不力建立制度加强运行病历的监控52D3电子病历实施60D4加大处分力度30办公室条件差改善办公条件23信息故障多信息科加强信息维护46注：全体人员就每一评价工程，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不标准问题提出4个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断标准性改善前，每周期不标准20.25例目标值：10.125例改善幅度50目标值现况值改善值 现况值现况值圈能力 20.2520.2550 10.125例改善前柏拉图实
5、施方案Do1、加强“三基三严培训：以根底理论、根本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行?病历书写根本标准?培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订?柯城区人民医院病历书写与管理标准?，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反应，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反应，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的标准，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果(Chec
6、k)：5月份6月份7月份合计每周期平均次数累计百分比%抽查归档病历数283225188696不规范内容诊断名称不标准24393.047.7%缺补充诊断12362.068.2%诊断依据缺乏10232.095.5%主诉与主诊断不符10010.33100%缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不标准00000100%合计568197.33监测指标及结果方案的实施并持续改良(Act)：效果确认目标达标率(改善后-改善前)/(目标值-改善前)100=6.33-20.25/10.125-20.25100%=13.92/10.125100%=137.5%继续改善对策：时间2021年8月1日-12月31日，监测时间段1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行?病历书写根本标准?培训与考核，合格后上岗。 医务科二一一年八月一日
