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1、死亡（death）是机体生命的终结。死亡包括濒死（agonal stage）、临床死亡（stage of clinical death）、生物学死亡（stage of biological death）三个阶段。濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。但
2、是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。这里所讲的死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡的一般过程，实际上对于不同个体的死亡的过程可能各不相同。如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。脑死亡（ brain death ）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。脑死亡的诊断标准是： 不可逆的昏迷和大脑无反应性； 呼吸停止，人工呼吸 15 分钟仍无自主呼吸； 瞳孔散大及固定； 颅神经反射（
3、瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失； 脑电波消失； 脑血液循环完全停止。 生理反射消失：对疼痛刺激无反应瞳孔散大，直接对光反射消失眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不转动角膜反射消失呕吐反射消失咳嗽反射消失：即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射植物人（vegetative state）与脑死亡是两个不同的概念。植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。脑死亡时，全脑呈现永久而不可逆性的器质性损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B 超显示脑死亡。从临床的角度讲，当最
4、后确定某人已经死亡时，主要指的是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存的可能性。本栏目中近期介绍的3例“死亡”患者又复苏的事例，都是“死者”家属自行确定，并未经专业人员或医生最后确诊死亡的案例。如果上述案例发生在某家医院里，那可真正成了天下奇闻了。目前，一般医院判断病人死亡的主要方法：首先根据病者的病情，治疗及抢救过程，确认已经作了一切可能的治疗及抢救措施，已经无挽回生命的可能了。患者神志丧失：这一表现并不是死亡的主要征象，因为许多病理状态下患者可以神志丧失，一些脑血管病，外伤，中毒等等。一般人常把呼之不应作为人死亡的标标志，其实是不可取的。对外界的剌激无反应（如前所述）
5、，瞳孔散大：但笔者曾见一例，临床死亡一个多小时的老年患者，始终未见瞳孔缩小，推测可能系患者曾有眼疾所致。呼吸停止：即民间所讲的“断气”,是民间常用的死亡标志。肯定已经死亡的人不会有呼吸，但临床上病人的有些表现可让人误认为病人已经“断气”。有的虚弱病人呼吸表浅，有可能误为是呼吸已经停止。检查方法：用棉花纤维置于鼻孔前观察纤维是否漂动；观察胸部有无呼吸动作；有些平时以腹式呼吸为主病人，要注意观察其腹壁有无起伏。有的病人呼吸呈周期性变化（库氏呼吸，陈施氏呼吸或潮式呼吸），如脑出血，脑外伤，脑炎，电解质系乱，糖尿病酮中毒，安眠药中毒，有些老年病人等，呼吸断断续续，如为此种情况，就应延长观察时间。必要或
6、有条件时可使用听诊器检查有无呼吸音。心跳停止：心脏可以说是人体中最为辛苦的器官，一个正常人，每日心跳可达10万次，如果心跳停止几分钟，则可能预示着一个生命即将结束。因此，常将心跳停止作为一个人死亡的“金指标”。临床上判别心脏停跳的主要途径有：桡动脉脉搏消失：这一表现意义不大，这主要是，有些人因病(如大动脉炎等)脉搏平时本来就不易触及。伴有休克或脱水的患者常有脉搏细弱，不易触及。有的人动脉畸形，如常说的反光脉，一般人也不会轻易触及。因此绝对不能根据桡动脉搏动的“有无”来判断一个人“死活”。股动脉搏动消失：意义较大。但因股动脉位置比较特殊，一般异性不便操作。股动脉也可因病闭塞，带来检查上的困难。心
7、音消失：如果听诊心音消失，是十分有价值的病人死亡的表现。但心脏听诊要由专业人员进行，有时心功能不全，肺气肿及胸壁太厚者，心音低钝有可能不易闻及。正常的心脏电活动消失：正常情况下，每次心脏收缩都同时伴有一次心电活动，在心电图上表现为有规律的波形。临床上观察到心跳停止时，心电图上可有下面几种形式：1心电图呈一条直线，说明心脏的一切电活动已经停止，是临床死亡最直接的证据。2心电图呈不规则的多形曲线，心电图上叫作心室扑动或心室颤动(室颤)。此时的心脏可能处于一种无序的挛缩状态，并无正常有节奏的心脏收缩舒张活动，自然也无正常的泵血功能。绝大多数情况下，这一状态马上会进入心电活动完全消失状态，心电图变成一
8、条直线。3心电图图形宽大畸形或图形怪异，频率缓慢，此时心脏可能并无或仅有微弱的收缩活动，根本无法听及心音。有人将这一类心电图叫作濒死心电图。这一状态会马上会消失，进入心电活动完全消失状态。4心电图的形态及频率上看上去与正常心电图极为相似,但病人并无心跳，听不到心音。临床上把这一现象称作电机械分离。多于濒死患者或复苏抢救时见到，其意义类似室颤。这里值得一提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，电击伤等病人突然“死亡”，且这一事件刚刚发生，如果心电图出现如上情形时，请勿急于宣布病人已经死亡，仍应按猝死进行积极抢救，病人也许还有复苏的可能。十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一个多小时复苏成功的经
9、验。一例剧烈胸痛女性患者来到急诊室，心电图示急性心肌梗塞。刚作完心电图，病人四肢抽搐，面色青紫，神志丧失，心电图示一条直线。立即进行心肺复苏，病人在抢救近一个小时的过程中始终无自主心律。抢救过程中始终维持人工心肺复苏措施，大剂量使用肾上腺素，前后共用20多支(mg)。心电显示，多呈一条直线，反复电击16次。直到一个小时后才恢复自主心跳，昏迷两天后恢复神志。几年前该病人曾作冠脉搭桥术，十多年过去了至今仍然健在。关于脑死亡及抢救时间问题：一般认为，心脏停跳8分钟，即可造成脑死亡，即使8分钟后复苏，病人将会成为植物人。笔者认为，对于猝死病人，即使心电图未显示心跳，仍不要轻易放弃抢救。只要一发现心脏停
10、跳后，立即并始终维持心肺复苏措施，能有效保持主要器官的血流供应，则不受8分钟时间的影响。直到最终证明心脏确实已经无法复苏时，再放弃抢救。上面主要论及人的临床死亡，对于生物死亡，只是一个学术问题。但经常有人讲，人死后有些组织仍然未马上死亡。比如有人注意到，人死亡后理发修理指甲，如果尸体未立即作冰冻处理，而是在常温下放置，人死亡后几天，可见到胡须长长，指甲长出。这一现象并不奇怪，这是因为，人死亡后，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程的原故。按过去的教科书及有关参考书所述，心脏骤停时心电图类型分为：心室颤动、心电机械分离（也称慢而无力的室性自主心律
11、）、心室停搏（现称为心室停顿）。第四版全国统编教科书增加了两个类型：即缓慢型心律失常及无脉搏的持续性室性心动过速。在这些心电图类型中，以室颤最为常见，所以主张“盲目除颤”。由于医学的发展，现在基层医院急诊科都有心电监护仪及心电图机。对于心脏骤停者来说，可马上作出关于心电图类型的诊断。现就本人近几年来所接诊的例次心脏骤停病人就诊时的心电图类型分布作一回顾性分析。 临床资料 一般资料 本组共例次，均为院外发病，按年龄及原因分：岁者共例次，其中溺水者例次，气管异物者例次，严重腹泻致重度失水者例次，呕吐及咽喉部出血（人为性）致窒息者例次，心律失常者例次（同一病人，曾多次在院外发作心律失常，表现为阿斯综
12、合征，上级医院曾诊断为病毒性心肌炎）；岁者例次，其中注射毒品（海洛因）过量者例次，溺水者例次，触电者例次，颅脑外伤者例次，胸腹部外伤严重出血者例次；岁者例次，其中严重枪伤者例次，高度兴奋者例次，无明显原因者例次。全部患者均符合下列心脏骤停诊断标准中的项：突然意识丧失；大动脉（主要是颈动脉或股动脉）搏动消失；呼吸停止或呈叹息样呼吸；瞳孔散大；皮肤粘膜呈死灰色或紫绀；心音消失。当出现第及第时即可做出临床诊断，立即进行抢救。至于第，常在心脏骤停后甚至更长时间后才出现。本组病例除具有第及第外，尚具有第第中一项或一项以上。 心电图采集方法 病人就诊时符合心脏骤停条件，即利用心电监护仪的除颤电极板导联作心
13、电图诊断，此过程与除颤过程同一途径，且比除颤过程少个步骤。 心电图类型分布及结果 心电图类型分布为：室颤者例次，约占；心室停顿者例次，占；心电机械分离者例次，约占。 分析例心脏骤停患者急诊时心电图检测结果示心室停顿者占例（），与教科书及有关参考书心室颤动有异，但实际上并无矛盾之处。因为教科书及有关参考书强调的是心脏骤停发病当时的心电图表现，其资料应该是院外发生心脏骤停的当时或住院病人发生心脏骤停的当时所采集的。对于我国现有的医疗通讯设施及交通状况来说，院外发生心脏骤停时，医务人员不可能即刻赶到现场，或病人不可能即刻到达医院。往往需要一定的时间医务人员才能接触到病人，少则几分钟，多则十几分钟不等
14、。等到医务人员接触到病人时，病人的心电图已经发生了变化，心电图多数表现为一条直线（心室停顿）而告终。所以，我们急诊科所接诊的心脏骤停病人中，以心室停顿为最多，而心室颤动及心电机械分离则较少见。所以“盲目除颤”一词似乎已经过时，应该改为“明确除颤”。目前基层医院急诊科一般都备有心电监护仪，既具有除颤功能又具有心电监护功能，可利用除颤电极板导联立即对病人作出心电图诊断，此过程与除颤过程同一途径，且比除颤过程少个步骤，且对于心室停顿及心电机械分离病人来说，除颤会对病人更加不利。“盲目除颤”只能适用于院外发生心脏骤停现场非医务人员的应急使用，或住院病人发生心脏骤停当时的使用，当然，后者采用“明确除三、
15、心跳骤停的心电图分型心室颤动 在临床一般死亡中占 30%,在猝死中占 90%.此时心肌发生不协调,快速而紊乱的连续颤动.心电图上 QRS波群与T波均不能辨别, 代之以连续的不定形心室颤动波.心脏电 机械分离 常是心脏处于极度泵衰竭状态, 心脏已无收缩能力.无心搏出量,即使采用心脏起搏救治也不能获得效果.心电图表现为等电位线,有正常或宽而畸形, 振幅较低的QRS波群,频率多在30次/分以下.心室停搏(伴或不伴心房静止) 心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线.常见窦性,房性,结性冲动不能达到心室,且心室内起搏点不能发出冲动.四、电除颤 心跳骤停的流行病学研究显示，80%左右的心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，故目前临床上有人主张一旦发现心跳骤停，即应行盲目电除颤。电除颤是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。除颤前必须使心肌氧合尽量良好，无显著的酸中毒，心电图应显示为粗颤，否则效果即难以满意。电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。如果胸腔已经切开，可将电极板直接放在心壁上进行电击，称胸内除颤。将电极板置于胸壁进行电击为胸外除颤。
