院内感染质量管理与持续改进记录

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1、检查日期检查人员检查部门存在问题1. 工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。2. 感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和 规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休 息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃 零食。3. 清理处理遗弃标本时，消毒不严格。4. 液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再 排入下水道。整改要求1. 加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放 应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区 分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空 气、各种物体表面和地面进行常规消毒。2. 注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进 行，真空米血管需在生物

2、安全柜中打开。3. 提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。4. 严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出 入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在 实验室内吃零食。5. 血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、 痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责 回收。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题1. 房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品 摆放杂乱2. 少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒 重视不够；3. 自我防护意识淡薄，检验工作

3、中有时未戴手套。整改要求1. 结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露 防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者 的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及 医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措 施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检 查废物以防止污染环境口。2. 职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检 验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧 重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监 测浓度，作好记录。工作人员作好一次医疗垃圾处理 和报告单消毒，感染质控员每月自查质控及微生物检 测等。3. 严格执行控制医院感染措施，规范科室布局，严 格划分区域并

4、设立醒同标志，清洁区污染区的一切用物严格分开，医疗垃圾的收集有醒目标记废弃的检验 标本严格消毒。整改期限：7天迎检人员：效果评价通过上述一系列措施及管理提咼了检验科员对医院 感染的认识。增强了自身的保护意识，最大限度地控 制检验科的医源性感染，使检验科的感染管理T作走 向规范化、流程化、完善化。复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题1. 米血人员进彳丁下一人米血时未手消毒。2. 止血带未做到一人一巾一带。3. 台面消毒不及时，记录不规范4. 一次性米血管、米血针设储存不规范。5. 生活垃圾和医疗垃圾处理不规范。6. 工作人员戴手套代替洗手。7. 更衣室工

5、作衣和个人衣物未分开放置。整改要求1. 采血人员每采一人后就要用快速手消毒剂擦拭 2 min，再给另一人采血，并做到一人一巾一带。2. 每天操作前用500 rag / L含氯消毒液擦拭操作台， 拖地。房间每天紫外线照射2次，每周五用无水乙醇 擦拭灯管，每半年监测1次灯管效果，定期做空气培 养，空气中细菌总数小于或等于200 cfu / m。达到消 毒规范要求。3. 一次性采血管、采血针设专人管理，专柜存放，房 间应保持通风、干燥、定期紫外线空气消毒。4. 生活垃圾和医疗垃圾严格按照消毒技术管理规 范进行处理。5. 检验人员结束操作后或检验冋类标本后再检验另一标本前应及时洗手，并且需要强调的是戴

6、手套不能 代替洗手。6. 更衣室工作衣和个人衣物分开放置，每天用紫外线 对工作衣进行消毒，禁止穿工作衣进入值班室。7. 加强了医疗废物管理，明确各类人员职责，落实责 任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时 整改并反馈。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题1. 院感监控组织管理及培训：院感小组活动记录（院 感管理手册）不规范、不及时；院感知识培训不及时， 提问相关内容回答不全。2. 消毒灭菌与隔离：含氯消毒剂浓度监测不足及监测 记录不及时，消毒记录不及时、不规范；物品超有效 期及无消毒标识。3. 医疗废物管理：医疗

7、废物交接记录及时，按要求分 类包装，规范处置，存在医疗废物交接记录护士签名 不及时现象，整改要求1. 科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做 好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学 习，每月组织一次，并做好记录。2. 严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝 差错事故发生。3. 加强医疗废物管理并规范记录。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室 手卫生普遍执行不好；2、安尔碘开启16天了，仍在使用；4.紫外线灯管2个月未擦拭；原因分析1、医务人员对手卫生制度的重要

8、性仍然认识不足， 缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差， 不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。2、对院内感染控制的重要性不足，抓院感质量管理 有待进步加强，尤其疋在有效落实院感相关制度方 面，院感暴发防范意识差.2、医务人员执行医院感染管理办法、消毒技术 规范、尤其手卫生规范等技术规范不严格，存 在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从 性需进步加强。整改要求1. 充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度， 制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、 护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管 理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感 监控与管理工作

9、。2. 对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自 查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改， 制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到 职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持 续改进，确保医疗安全。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题有消毒隔离制度，科至内整洁，采血做到 人 针 管 片，操作前后规范洗手。无菌约物及容器使用 开启日期规范使用，现场考核手卫生七步法合格。 不足：1. 生化、常规至未能分开。2. 洗手盆较脏。3. 洗眼镜长时间不使用，没有清洁消毒原因分析1. 基础性工作薄弱，表现在标准预

10、防在临床工作中落 实不够。全员的洗手意识欠缺，方法欠规范。2. 全员的院感知识水平掌握不到位，培训不到位，重 视程度不够。3. 医护人员的习惯与惰性一时难以改变整改要求1. 加强对医务人员预防和控制医院感染的培训工作。2. 科室感控成员要充分发挥管理和指导作用，对科室 的清洁，消毒与灭菌，无菌操作技术医疗废物管理等 工作提出指导。3. 医务人员要长效化规范扏行院感管理要求。4. 对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。5. 应保扌寸洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题1. 环境卫生，科室整

11、洁，使用中一次性用品均注有开 启时间。2. 现场考核使用中消毒剂浓度、手卫生、院感知识等 合格。3. 拖把数量少，标识不明显，HIV实验室无专业拖把。4. 保洁工没有按照院感要求使用拖把抹布。5. 无戊二醛测试卡。整改要求1. 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消 毒、灭菌。2. 组织落实医院感染监控措施，定期进行医院感染监 测。完善每月一次的感控监测以及感控检杳的登记。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员手卫生存在问题1. 部分人员对手卫生知识的理解不够。2. 对手卫生的重要性认识不足。3. 未能严格按“七步洗手法”要求洗手。

12、4多数医务人员未养成良好的手卫生习惯。 原因分析：1. 手卫生意识不强。2. 工作繁忙，手卫生习惯偏差。3. 监督力度不够。整改要求1. 对医务人员进行手卫生相关知识培训。2. 定期或不定期督促检查洗手执行情况。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员检查部门存在问题1. 一次性注射器针头回帽。2. 检验科临检室生活垃圾混入医疗废弃物，采血室病 人采血后按压针眼棉球随地乱扔。3. 对盛放消毒液的容器未及时清洗消毒。4. 空调过滤网未定期清洁。5. 地面存在污渍，未及时进行处理。整改要求1. 总务科加强对清洁工的管理和督查，及时清除转运 院内

13、生活垃圾，不得堆积，并对住院部大楼垃圾道外 围彻底进行清洁处理，清除脏臭现象。2. 临检室配备生活垃圾桶，医疗废弃物严格分类处 置。并加强对采血病人的管理，采血棉球置入医疗废 弃物桶，不得随便乱扔。3. 做好消毒隔离工作，落实好手卫生规范、医疗废物 管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及 治疗。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员质控重点血库院感管理存在问题1. 部分输血科医务人员在交叉配血时，将血袋直接从 贮血冰箱拿到属于污染区的操作台面上。2. 储血冰箱未能按要求进行空气微生物检测。3. 实验室工作人员手消毒不彻底，直接将未

14、经消毒处 理的输血报告单转交至临床医生或护士。整改要求1. 加强人员管理，提高职业生物安全防范意识，因地 制宜制定本院的消毒隔离制度和应对职业暴露的应 急预案，且严格遵照执行。2. 严格执行消毒隔离制度，各种登记记录本用臭氧消 毒、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清 洁和消毒，用75%乙醇擦洗，防止污染。配血完毕 后的血样标本和实验材料分类消毒，并做好登记。感 染患者自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间检查日期检查人员质控重点医疗废物管理存在问题1. 医疗废物容器不符合要求。2. 不能及时盖盖。3. 医疗废物分类不清、混放。4. 盛装过满，超过垃圾桶3/4。5. 利器盒的使用：重复、无盖、溢撒整改要求1. 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保 存液等咼危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸 汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处 理；