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北 京 电 子 科 技 学 院考生政治审查及身体情况登记表姓名性别民族(一寸)贴 照 片政治面貌出生日期年 月 日家庭出身入团(党)年 月 日直系亲属和抚养人,主要社会关系以及与本人关系密切,影响较大的亲友政治历史是否清楚,有无重大政治历史问题,现实表现如何。本人是否患有:肝炎、结核病、高血压、溃疡病、心脏病、急(慢)性肾炎、消化及泌尿系统结石、晕厥、贫血等疾病,目前恢复情况如何。学生本人签字: 年 月 日学生家长签字: 年 月 日考生所在中学党组织审查意见负责人签字: 党组织盖章 年 月 日机要部门审查意见组织盖章 年 月 日填表说明:一、本表由考生本人如实填写,各级组织审查,可另附说明。二、一律用钢笔或签字笔填写,字迹清楚整洁,不得随意涂改。三、入学后三个月之内,经复审如发现故意隐瞒事实,或与本表不符者,取消入学资格,其后果由本人和审批单位负责。四、本表可复制。