抑郁症诊断治疗指南

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1、抑郁症诊断治疗指南抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起， 以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与 其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例 有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有 残留症状或转为慢性。抑郁症至少有 10 %的患者可出现躁狂发作，此时应 诊断为双相障碍。另外我们常说的抑郁症，其实是指临床 上的重症抑郁症(major depression),人群中有16%的人在 一生的某个时期会受其影响。患抑郁症除了付出严重的感 情和社会代价之外,经济代价也是巨大的。据世界卫生组 织统计,抑郁症已成为世界第 4大疾患,预计到2020 年,可 能成为仅次于冠

2、心病的第二大疾病。发病原因迄今为止,抑郁症病因与发病机制还不明确,也无明 显的体征和实验室指标异常, 概括的说是生物、心理、社 会(文化)因素相互作用的结果。也正因为抑郁症目前病因 不明,有关假说很多,比较常见公认的病因假设包括：(1) 遗传因素：大样本人群遗传流行病学调查显示, 与患病者血缘关系愈近,患病概率越高。一级亲属患病的 概率远高于其他亲属,这与遗传疾病的一般规律相符。(2) 生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生 可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺(5-HT)和去甲肾 上腺素(NE)的浓度下降有关；由于很多抗抑郁剂，如选择 性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或者选择性5-羟

3、色胺和 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突 触间隙 这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果 一般还是需要2周左右才会起效，因此又有了 5-HT 和 NE受体敏感性增高(超敏)的假说；(3) 心理-社会因素：各种重大生活事件突然发生，或 长期持续存在会引起强烈或者(和)持久的不愉快的情感 体验，导致抑郁症的产生。疾病分类按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD 3)，根据对社会功能损害的程度抑郁症可分为轻性抑郁症 或者重症抑郁症；根据有无“幻觉、妄 想，或紧张综合征 等精神病性症状”，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁 症和有精神病性症状的抑郁症；根据之前(间隔至少

4、 2个月 前)是否有过另 1 次抑郁发 作，抑郁症又分为首发抑郁症 和复发性抑郁症。疾病症状 抑郁症临床症状典型的表现包括三个维度活动的降 低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退，另外一些患者 会以躯体症状表现出为主。具体可表现为显著而持久的抑郁悲观，与现实环境不 相称。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺 乏兴趣，感到“心里有压抑感”、“高兴不 起来”;程度重 的可悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说 “活着没有意思”、“心里难受”等。更年期和老年抑郁症 患者可伴有烦躁不安、心神不 宁、浑身燥热、潮红多汗 等，而儿童和少年可以表现为易激惹。典型的抑郁心境还 具有晨重夜轻节律的

5、特点，即情绪低落在早晨较为严重， 而傍晚时可有所减轻。患者本人可能会反馈大脑反应迟钝，或者记忆力、注 意力减退，学习或者工作能力下降或者犹豫不决，缺乏动 力，什么也不想干，以往可以胜任的工作生 活现在感到 无法应付;患者不仅开始自我评价降低，有时还会将所有 的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和 无价值感，甚至开始自责自罪，严重时 可出现罪恶妄想 （反复纠结与自己一些小的过失，认为自己犯了大错，即 将受到惩罚）、反复出现消极观念或者行为。很多患者没有节食时会伴有食欲下降或者亢进、体重 减轻或者增加（例如，一个月内体重变化超过 5%），几乎 每天都有失眠或睡眠过多，还有一些患者会出现

6、性欲减 退，女性患者会出现月经的紊乱。值得注意的是，由于中国文化的特点，一些患者的情 感症状可能并不明显，突出的会表现为各种身体的不适， 以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹 胀、便秘等， 还会有头痛、胸闷等症状，患者常常会纠缠于某一躯体主 诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶 妄想，但内科检查却发现没有大的问 题，相应的治疗效 果也不明显。疾病危害处于抑郁状态的患者本人承受着精神甚至躯体的极 大痛苦，影响生活治疗，影响患者的家庭或者职业功能， 并且抑郁症自杀风险很高，一旦患者疑似有抑 郁症，需 引起患者及家人的重视，及时去精神卫生机构进行专业诊 断和治疗。需要特别指出的抑郁症一

7、经识别最好接受及 时、充分彻底的治疗（即急性期治疗获得临 床痊愈，并有 充分的巩固治疗和维持治疗），否则会导致疾病的慢性化、 难治化。诊断鉴别与很多内外科疾病不同的是，由于抑郁症目前病因未 明，因此临床至今还没有一种或者一系列的检查或者化验 可以进行诊断，一些症状评估的量表可有助于医生对抑郁 症状严重程度有量化的参考，但并不能作为诊断的依据。抑郁症目前诊断还是以临床诊断为主，因此诊断需要 到正规医院进行专业判断，确诊为抑郁症需要有 2位精神 科副主任医师以上职称者均一致诊断为抑郁 症才能确 诊。目前国内常用的重性抑郁发作诊断标准包括 CCMD 3 标准和美国精神障碍精神障碍诊断与统计手册第四版

8、 (DSM-W)诊断标准。CCMD3 抑郁发作诊断标准抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从 闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、 妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显 著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4 项：(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4) 自我评价过低、自责，或有内疚感;(5) 联想困难或自觉思考能力下降;(6) 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7) 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多;(8) 食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良

9、后果【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的 诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后， 满足抑郁发作标准至少 2 周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非 成瘾物质所致抑郁 疾病预后大部分抑郁症患者预后良好，少数患者病程迁延，反 复发作，所以首次抑郁发作治疗及时彻底至关重要。第一 次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者， 药物的维持 治疗时间多数学者认为需6月1年;若为第二次发作，主 张维持治疗35年;若为第三次发作，应长期维持治疗。 维持治疗的药物剂量多数学者认为 应与治疗剂量相同， 亦有学者认为可略低于

10、治疗剂量，但应嘱患者定期随访。 并发症抑郁症，特别是其主要类型，有躁狂抑郁交替发作的 双相型抑郁，其根本发病原因未明，所以目前还谈不上有 效的病因预防。各个年龄的躯体疾病，酗酒，吸毒，乱用 药等不良生活方式，都可以导致抑郁发病，那么，防止这 些“体因性”的因素侵害人体，保持 身体健康，就可以 减少抑郁症的发生，因此身体内脏疾病患者，外科手术以 及有严重慢性疾病的人，都应作为抑郁症预防重点人群。 由于精神刺激引起的一大组“心 因性”抑郁症，应该说是能有效预防的，人生在世，不可能不碰到外来刺激，不 会没有一点心理矛盾，从根本上消除刺激源不可能，那只 好增强对刺激的抗力，加强 心理免疫的能力，从而大

11、大 降低心因性抑郁症的发病率。检查项目检查项目检查措施诊断检查诊断记忆力是否下降，是否常丢三落四。脾气变坏，急 躁易怒，注意力难以集中。经常莫明其妙地感到心慌， 惴惴不安。自我检查青春期、更年期及老年期是-个相对集中的发病年龄 段，但其他发病年龄段的患者也不少见。看是否存在心 理社会因素，如亲人亡故、地震、水灾、婚变等属于创 伤性生活事件。抑郁症CT脑部检查CT正常不能确定无抑郁症,建议积极确诊治疗。治疗流程治疗方法实施细则一般适应症药物治目前一线的抗抑郁剂包括适合于任何时期的疗SSRI类药物，如帕罗西汀、舍 曲林、氟西汀、西酞普兰、氟 伏沙明等，SSRI类不良反应较 少而轻微，尤其是抗胆碱能

12、及 心脏的不良反应少。SNRI类药 物，如文拉法辛、度洛西汀， SNRI疗效肯定，起效较快， 有明显的抗抑郁及抗焦虑作 用。NaSSAs类(NE和特异性 5-HT能抗抑郁药)，如米氮平， 有良好的抗抑郁、抗焦虑及改 善睡眠作用，口服吸收快，起 效快，抗胆碱能作用小，有镇 静作用，对性功能几乎没有影 响，常见不良反应为镇静、倦 睡、头晕、疲乏、食欲和体重 增加;安非他酮，去甲肾上腺 素对单胺氧化酶没有抑制作 用，适用于抑郁症以及双相抑 郁。对于一些焦虑明显、伴有 睡眠障碍的患者，如佐匹克隆。抑郁症患者。物理包括改良电休克(MECT)治疗适合于急性期无消极治疗(MECT therapy)以及重复经

13、颅 磁刺激(rTMS)治疗。MECT对 于有严重消极自杀言行、抑郁 性木僵患者MECT治疗 (MECT therapy)应是首选的治 疗，对于难治性抑郁症患者可 采用MECT治疗(MECT therapy)。疗效好。610次为 一疗程，但电抽搐治疗后仍需 用药物维持治疗。常见副反应 包括短期内记忆力减退、头痛、 恶心、乏力等。观念的轻中度抑郁症、 以及各类抑郁症急性 期症状控制后的巩固 和维持治疗，可以与药 物治疗同时进行。心理 治疗要求患者有一定 的理解领悟能力，能够 持之以恒，在一定程度 上能够忍受治疗过程 中症状带来的痛苦，不 是任何人都适合，但若 能坚持会增加心理健 康和社会适应能力，预 防抑郁症的复发。