结肠息肉临床诊断分类治疗详解

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1、结肠息肉临床诊断分类治疗详解结肠息肉临床诊断分类治疗详解；从广义上来讲，任何突出于肠腔内的隆起性病变都可称为息肉， 但一般所指的息肉，仅仅是粘膜局限性隆起。息肉这一名称并无组织 学含义，不可将息肉与腺瘤混淆。应该说，息肉是一种良性病变，不 是癌肿，不会危及生命。息肉的组织学类型分为：腺瘤性、错构瘤性、 炎症性和增生性。结肠息肉好发部位以直肠与乙状结肠为主。 疾病介绍肠息肉系结肠和直肠隆起性病变的总称，是根据触诊、结肠镜观 察或 X 线钡餐灌肠检查而作出的临床诊断。结肠息肉临床表现不一， 早期可无任何症状，一般临床表现可有腹痛、腹泻、便血、大便中可 含有粘液，或伴有里急后重感。息肉大小不等，可以

2、为带蒂的，也可 以为广基的；可以分布于结肠、直肠的某一段，也可以累及全结肠和 直肠；可以为单个或分散分布，也可为很多息肉聚集在一起。从广义 上来讲，任何突出于肠腔内的隆起性病变都可称为息肉，但一般所指 的息肉，仅仅是粘膜局限性隆起。应该说，息肉是一种良性病变，不 是癌肿，不会危及生命。它可小至芝麻、绿豆，直径仅几毫米，也可 大至核桃，直径有23厘米，数量从1个至数个不等。平时最多见的 息肉是炎症性和腺瘤性两种。前者与大肠炎症反应有关，后者则由于 结肠粘膜表面细胞更新的不平衡引起。炎症性息肉在炎症治愈后可自 行消失，对腺瘤性息肉，我们必须有所警惕，它一般不会自行消失， 如果长久存在于肠腔内，则有

3、恶变的可能。检出息肉和确定其病变性 质的最有效措施是定期进行全结肠镜检查。得了炎症性息肉，一般无 须特殊处理，每隔12年作一次结肠镜随访即可。小的腺瘤性息肉， 可通过肠镜下电凝方法直接切除，较大的有蒂息肉 （一般直径大于2厘 米），可在肠镜下先用金属钛或尼龙线结扎其根部，然后用电凝切除， 病人无须受开刀之苦。疾病分类据相关的医疗报告中，结肠息肉的常见分类有以下 7 种，具体介绍如下：1、幼年性息肉：约 90%发生于10 岁以下儿童，以男孩为多见。 外观为圆形或卵圆形，表面光滑。90%生长于距肛门 25 厘米的范围内， 直径多数小于 1 厘米，绝大多数有蒂，约 25%为多发性，组织学上表 现为分

4、化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，中贮粘液，间 质增生，并有较多炎性细胞浸润，有时表面有溃疡形成。次类息肉一 般不发生恶变。2、增生性息肉：增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息 肉。分布以远侧大肠为多，一般均较小，直径很少超过 1 厘米，其外 形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常 见，组织学上次种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增 多造成皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化 很小，核分裂相少见。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的 细胞出现。增生性息肉不发生恶变。3、 淋巴性息肉：淋巴性息肉亦称良性淋巴瘤，多见于 2040

5、岁 成人，亦可发生于儿童，男性略多，多发于直肠，尤其是下段直肠， 多数为单发，亦可多发，大小不等，直径可自数毫米至 25 厘米。表 面光滑或分叶状或有表浅溃疡形成。多数无蒂，有蒂时亦短粗。组织 学上表现为分化良好的淋巴滤泡组织，局限于粘膜下层内，表面覆盖 正常粘膜。可以看到生发中心，往往较为扩大，有核分裂像，但周围 淋巴细胞中无核分裂像，增殖的滤泡与周围组织分界清楚。淋巴息肉 不发生癌变。较少见的是良性淋巴性息肉病。表现为数量很多的淋巴 性息肉。呈 56 厘米的小球形息肉，多发病于儿童。组织学变化于淋 巴性息肉同。4、 炎症性息肉：炎症性息肉又名假息肉，是肠粘膜长期慢性炎 症引起的息肉样肉芽肿

6、，这种息肉多见于溃疡性结肠炎，慢性血吸虫 病，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性，多数较小， 直径常在 1 厘米以下，病程较长者，体积可增大。外形多较窄、长、 蒂阔而远端不规则。有时呈桥状，两端附着与粘膜，中段游离。组织 学表现为纤维性肉芽组织，上皮成分亦可呈间叶样变，尚不能肯定。5、 腺瘤：结肠腺瘤是大肠的良性上皮肿瘤。根据组织学结构分 成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。（1）管状腺瘤：是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大 小不一，但大部分直径在 1 厘米以下。80%有蒂。组织学表现为多数 管状腺腺体，未成熟细胞分布于腺体的所有水平。可有不同程度的间 叶样变，有

7、时亦有少量乳头增生。其癌变率在1%5%左右。（2）绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。一般体积 都较大，直径大多在 1 厘米以上，大部分为广基，约 1020%可以有 蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触 之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。分布以直肠最多， 其次为乙状结肠。组织学表现为上皮呈乳头样生长，中心为血管结缔 组织间质，亦伴随上皮一起增生，分之成乳头样生长，上皮细胞多间 变明显。其癌变率较管状腺瘤大10 倍以上。（3）混合型腺瘤：是同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介 于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。6、家族性结肠息肉：家族性结肠息肉便血归属于腺

8、瘤性息肉综合 征，是一种常染色体显性遗传性疾病，偶见于无家族史者，全结肠与 直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数从 100 左右到数千个不等，自黄豆大小至直径数厘米，常密集排列，有 时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。目前为止，结肠息肉的病因不清。有些可能与长期炎症刺激或遗 传相关。结肠息肉的发生与许多因素有关：1、长期腹泻，很多病人肠道黏膜容易过敏，例如饮酒、吃辣椒或油腻食物或海鲜后出现腹泻，有些病人会无原因的出现腹泻，这样， 肠道黏膜会出现慢性炎症，易导致肠道息肉生长。2、长期便秘，便秘的病人经常是几天排便一次，粪便长期在肠道内储存会产生各种毒素，导致肠黏膜出现慢性炎症，

9、易生长息肉。3、遗传，例如家族性息肉病就是一种遗传疾病。4、炎症性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆恩病等疾病易出现息肉。结肠息肉的发生可能与以下因素有关，具体介绍如下：1、感染：有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关;2、年龄：结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高;3、胚胎异常：幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有 关;4、生活习惯：食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟 也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20 年以内者多发生小的腺瘤， 而吸烟史在 20年以上者多伴发大的腺瘤;5、遗传：某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖 细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因 APC 等位基因，

10、而结肠上皮内的另 一个 APC 等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时， 则 在突 变部位 发生 腺瘤 ，这种 突变 称为 体细胞 突变 (somatic mutation)。发病机制及病理生理1色素沉着息肉综合征以青少年多见，常有家族史，可癌变，属 于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。 在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑 斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠 道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。2 家族性肠息肉病与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基 因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉常开始出现于青年

11、时期，癌变 的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜 检查可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉。如直肠病变轻轻可作全结肠 切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼 毁。为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。如直肠的 病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。3肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤也和遗传因素有关， 此病多在 30-40 岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病 者相同。临床表现 疾病症状1、是便血。结肠息肉患者最容易出现便血，但不少人会把大便出血误以为是痔疮的症

12、状，结果耽误了最佳治疗时机。专家表示，痔疮 引发的出血往往是大便后滴血，呈鲜红色，而且在平时并不会出血 但结肠息肉引起的出血常常混杂在便中间。2、是大便习惯改变。包括大便时间、次数的改变 ,以及便秘或不明原因的腹泻。特别是便秘与腹泻反复交替出现，或者引起腹痛的时 候，更要引起警惕。3、是大便形状异常。正常的粪便应该呈圆柱形，但如果息肉在结 肠腔内，压迫粪便，则排出时往往会变细，或呈扁形，有时还附着有 血痕。疾病危害1、息肉的长相：那种体积较小由带蒂的非肿瘤性息肉，多数与息 肉中的良民，一般不易发生恶变；如果体积较大、宽基广蒂的息肉， 则极有恶变为癌的可能。息肉的量：单纯一个息肉癌变率低；而多发

13、性息肉的癌变几率增加。3、是看息肉的组织属性：单纯炎症性息肉恶变者较少，而腺瘤性 息肉，特别是绒毛状腺瘤最容易恶变为结肠癌。4、息肉的生长速度：良性息肉多生长十分缓慢，若是在短期内迅 速长大，直径大于 2 厘米以上时，应警惕癌变。如结肠腺瘤性息肉是 因结肠黏膜细胞增生过旺，癌变率可达42%-77%。5、是看家族遗传史：有一种称为“家族性多发性大肠息肉病” 是指在同一家族的上下辈中可有好几个人患有结肠息肉，属于常染色 体显性遗传病，是细胞内第 5 号染色体的基因缺陷造成的。患有这种 有遗传倾向家族的人中，如父母亲有一方有息肉病，其后代中 50%的息肉会有恶变的风险性；若父母双方均有息肉病，后代患

14、的息肉癌变 风险可上升到75%。诊断鉴别结肠息肉的诊断1. 便血或粘液脓血便史。2. 肛诊或肠镜发现息肉。3. 钡灌肠见多少不一充盈缺损。结肠息肉高危人群的诊断 高危人群并非具有临床症状，无症状阶段可应用序贯筛查方案， 以 FOB 结合高危因素 AD 值作初筛。对此方案经回代验证建立方案， 更简单易行，具体为：40岁以上， 大便潜血免疫法(RPHA-FOB)阳性； I级亲属结直肠癌史； 本人有癌症史和息肉、腺瘤史； 本项中的 6 种症状有 2 项或 2 项以上阳性者作为数项阳性，包 括：黏液血便、慢性便秘史、慢性腹泻、阑尾疾患史、明显的精神创 伤史及胆囊疾患史。4项中任一项阳性即作为高危人群行

15、纤维肠镜检查。对该“优化方 案”进行了验证，1993 年，在海宁市对 1722 例息肉摘除史患者作为 人群行60cm纤维结肠镜检查，诊断了 9例结直肠癌(5例Dukes A期， 4例Dukes B 期)，138例腺瘤及58例息肉。说明该方案的可行性。结肠息肉容易与哪些疾病混淆？1. 家庭性结肠腺瘤性息肉病 又称家族性结肠息肉病或家族性腺瘤 病。2. Gardner 综合征 本病为常染色显性遗传病，是一种伴有骨和软 组织肿瘤的肠息肉病。临床表现与家族性结肠腺瘤性息肉病的特点相 同，息肉数目一般100颗，体积较大，也有高度恶变倾向，但癌变年 龄稍晚一些，骨瘤见于头颅、下颚蝶骨、四肢长骨。软组织肿瘤

16、有表 皮样囊肿、皮脂囊肿、纤维瘤、硬纤维瘤等。有的同时有甲状腺或肾 上腺肿瘤。 90%的患者伴有眼底色素性病变。本病治疗原则与家族性 息肉病相同。3. Turcot 综合征 本病为常染色体隐性遗传病，非常少见，目前在 世界上也仅仅发现了 120 多例。临床表现除有家族性结肠腺瘤病外， 伴有其他脏器的肿瘤，通常是伴有中枢神经系统的肿瘤，如脑或脊髓 的胶质细胞瘤或髓母细胞瘤。因此也有胶质瘤息肉病综合征之称，结 肠腺瘤的癌变率高，常在十几岁时已发生癌变而导致死亡。 这是我 2006 年发现并且治疗的一例患者，肠道息肉在治疗后3 个月明显地变 小，数目也减少了！4.PeutzJeghers 综合征 又称黑色素斑一胃肠多发性息肉综合征 本病为常染色体显性遗传病， 40%患者有家族史，多为双亲与子女同