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1、2023年法行心包穿刺置管引流治疗心包积液例关键词：心包穿刺中心静脉导管治疗资料与方法20002023年对31例心包积液患者采用seldinger法行心包穿刺置管引流，并行心包腔内注射药物治疗，取得良好效果。男20例，女11例；年龄1880岁；结核性心包积液18例，癌性心包积液9例，心衰所致心包积液2例，甲状腺机能减退症1例，肾功能不全1例。其中28例有心悸、气促、呼吸困难、咯血等心包填塞症状。手术前行心脏彩色多普勒检查示前心包液深1138mm，后心包1033mm；采用剑突与左肋缘交界处穿刺20例，左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内侧12cm处穿刺途径7例，心包裸区彩色多普勒定位穿刺4例。其中有
2、4例在床旁B超引导下行穿刺。方法：心包穿刺置管：术前3l例病人均行彩色多普勒检查了解心包积液量，选择穿刺部位、方向及途径。穿刺均采用Seldinger法，运用中心静脉导管作为置入管。患者取半靠卧位，常规消毒、铺洞巾，用2利多卡因注射液局部麻醉后，用6F穿刺针外接10ml注射器穿刺。选择剑突与左肋缘交界处穿刺时穿刺针与胸壁成3040，针头向上、略向后紧贴胸骨后“寸移法”进针，在注射器负压吸引下进针，一旦有不凝积液涌入注射器即停止进针，将J形导丝从带防返瓣的侧孔送入心包腔1520cm退出穿刺针。用6F扩张管扩张皮肤及皮下组织，再将中心静脉导管沿导丝旋转推进约进管1520cm或超声证实已进入心包腔后
3、拔除导丝，保留中心静脉导管在心包腔内，缝针固定导管或3M宽胶贴固定导管。取左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内侧12cm处穿刺途径时，应沿第6肋骨上缘向背部与脊柱方向进针；心包裸区彩色多普勒定位行穿刺时，应按超声预测进针方向进针，以后操作过程同上。引流：拔出J形导引钢丝后，首次用注射器抽取积液100200ml，行积液常规、生化及细胞血检查；后旋上肝素帽，肝素盐水或生理盐水封管，定期用注射器接导管口抽吸积液，每次抽液后用碘伏消毒接口。或夹管后外接一次性引流袋，定时放夹引流积液。心包腔注药：明确诊断后在全身用药的基础上，给予心包腔注入相应的药物，注药前尽可能抽尽积液，对于结核性心包积液引流并用生理盐水
4、反复冲洗，再注入异烟肼0.2g，隔日1次；肿瘤性心包积液根据肿瘤性质不同注入不同药物。结果31例全部1次穿刺成功，经临床及理化检查，均明确病因。通过抽液及引流及时解除了心包填塞症状，病情得到不同程度缓解。其中22例非恶性心包积液病人治愈；结核性心包积液患者治疗后均未发生缩窄性心包炎，避免行手术治疗；9例肿瘤性积液经引流并注入肿瘤药物后好转吸收，避免了心包积液引起的憋喘及心包填塞引起的死亡。总引流量5004000 ml，引流管保留722天。并发症少，除局部轻度疼痛外，无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌、心包填塞等并发症发生。讨论心包积液是临床常见病症，病因以非特异性、结核性、肿瘤
5、性、化脓性和风湿性等多见，不及时诊治极易因心包填塞危及生命或导致缩窄性心包炎，但诊疗过程多需心包穿刺。心包穿刺是一项风险大、并发症多的操作技术，其并发症包括心脏或冠脉损伤、气胸、血胸、血气胸、严重心律失常、腹部脏器如肝脏等损伤甚至死亡。国内外资料显示，心包穿刺的危险性高于冠状动脉造影，威胁生命的并发症高达1120。且心包积液反复增长，传统心包穿刺多需反复穿刺，这样随着积液的减少其风险增大并存在积液无法抽尽、治疗不彻底的问题，反复行超声检查及定位增加病人的经济负担、心理负担，也增加医生的工作量，严重制约着心包积液的诊治。采用心包穿刺置管引流可以避免上述问题。本组31例心包积液病人，一次穿刺置管成
6、功率100。该法操作简单方便、有效，且中心静脉导管组织相容性好，局部损伤轻，不易感染，可长期保留；在很大程度上避免了并发症的产生。采用便携式超声引导床边心包穿刺，置人中心静脉导管，穿刺准确，一旦进入心包腔立即置入导引钢丝，避免了所有损伤心肌、冠状动脉的因素，保留置管避免多次穿刺操作的风险。保留置管在很大程度上减少了反复穿刺给病人带来的痛苦，减轻了病人的经济负担；且便于对心包积液反复理化检查，大大提高了心包积液的病因诊断水平。另外，通过导管可多次向心包腔内注射药物，方便治疗。因此，采用Seldinger法应用中心静脉导管行心包穿刺置管，简便、可靠、安全、有效、经济，可极大地缓解患者症状，改善患者
7、的预后，便于临床推广应用。但是心包穿刺置管引流术是一项有创操作，仍有一定风险，术中可能发生心包穿刺的并发症，术后可能发生如窦道形成、渗出、继发感染、导管阻塞、导管滑脱等并发症。为避免发生上述并发症，应注意以下几点：掌握好心包穿刺的适应证及禁忌证。适应证：急性、大量且威胁生命的心包积液；单纯大量心包积液；小至中等量心包积液，积液快、造成心包填塞，须紧急穿刺及引流者。禁忌证：出血性疾病；心包积液甚少，估计穿刺可能损伤心肌者。穿刺前应行超声心动图检查，操作医生应亲自观察心包积液情况后决定能否穿刺并选择穿刺部位、途径及进针方向。当患者有大量心包积液，显示轮廓清晰，前心包有10mm以上的清晰腔隙时，穿刺
8、极易成功，且无并发症。部分病人虽然积液较多，但心舒期右室前壁或心尖部积液少甚至心脏与心包紧贴者，不宜行穿刺。最安全的途径是采用剑突与左肋缘交界处穿刺途径，应掌握好进针方向及角度，并应采取“寸移”法进针，避免进针过深损伤心肌或冠脉。取左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内侧12cm处穿刺途径时及心包裸区彩色多普勒定位行穿刺时，更易发生气胸、损伤心肌及冠脉，但心包积液量多时可选择，建议超声定位后或在超声引导下穿刺；送J形导丝时应缓慢、轻柔，有阻力时不要强行送人；另外，导丝不要送人过长，以免致心肌或冠脉损伤。同传统心包穿刺相比，留置导管后可能发生多种术后并发症，是置管引流的缺点。为防止渗液，扩张皮下组织时不宜过深，并及时抽液以减轻心包腔压力；心包压力一容积曲线很陡直，心包积液只要抽50100ml就可以使心包压力直线下降，且动脉压和心排量改善，奇脉消失，故首次抽液100200ml一般即可缓解症状，抽液不可过多过快以免发生肺水肿。为防止导管滑脱，可把余留在体外的导管打一圈后用3M胶贴固定或于体表靠近穿刺点处用针线固定；留置管易继发感染，应严密观察穿刺点有无红肿，定期换药，每次抽液前后应消毒导管口，流置引流袋者应每天更换；流置导管不要超过1个月；为防止导管阻塞，如果积液是血性或富含纤维素，导管必须经常用几毫升的液体清洗，可注入稀释的肝素盐水至导管中以防凝血。
