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1、第五章 骨科的康复与护理第一节 脊髓损伤的康复与护理脊髓损伤主要是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱 位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。因损伤水平和程度差异，可见损 伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部，部分瘫痪称截 瘫，颈髓C4以上损伤上肢受累则称四肢瘫。对外伤性脊髓损伤病人应积极抢救、正确搬运， 合理治疗、周密护理、早期锻炼，不仅能预防并发症，还能促进肢体并节残存功能的恢复和 重建。1、外伤性脊髓损伤的早期处理（1）现场急救：对脊髓损伤的急症病人现伤急
2、救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动 病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平 卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈， 固定好移至硬板上，迅速转送医院。由此可见，有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后 是很重要的。（2）尽早解除脊髓压迫症状：为脊髓恢复提供条件，如整复脊柱骨折、脱位，脊柱姿 式 的固定。对于脊髓横断完全性损伤病人，在 24 小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊 髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分 恢复。2、预防、治疗并发症截瘫尤其是颈脊髓损伤的高位截
3、瘫病人，由于早期治疗护理不当，可发生多系统并发症， 如呼吸系统的感染，运动系统肌肉的挛缩，关节变形，泌尿系统的感染，血栓的形成，皮肤 压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因，也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此 要积极预防并发症，一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。（1）尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛， 出现充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀 胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练， 外力压迫逼尿时要正确应用腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引丐肾盂积水及逆行感染。
4、采 用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动 床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少 而预防尿路感染。（2）褥疮；这是截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外 还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受 压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。（3）解除消化道常见症状，如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗 法及中医按摩针灸技术。（4）深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者 两侧下肢的腿围 ，看是否有水
5、肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练， 可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。（5）肺部感染：截瘫病人长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或 消失 ，大量呼吸道分泌物排出不畅，引起肺部感染。为预防这一并发症，护理人员要指导 病人进行呼吸功能训练，帮助病人排痰时，护理人员用双手紧压患者胁下部，运输和要随患 者呼吸节奏，可以使病人将痰咳出。力量不宜过大，以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。(6) 肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。合理的功能体位，适 当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩和变形。对 于使患者发生痛苦或影响
6、生活能力，影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。(7) 植物神经紊乱：颈髓6 以上损伤致四肢瘫痪的病人，病程中可因损伤以下不良刺 激(膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘)、胃肠道恶性刺激引起患者头痛、大汗、皮肤潮红、 心动过速或心率徐缓、血压增高等植物神经反射增加症状，可继发脑血管意外或失明，护理 上要注意观察以上症状的出现，积极采取预防措施。给以降压药物，排除诱因和采用病人直 立体位的处理。(8) 异位骨化：多发生在损伤后14个月，患者可出现不明原因的低热,躯干及四肢皮 下组织质地较硬的团块,局部炎症反应一般发病后2周X线才可见阳性结果。可给病人在病 后 20 天左右投服 didrond
7、药手,以防止软组织钙化。3、脊髓损伤病人心理类型及有关治疗(1) 抑郁型：在发生截瘫后，患者一时不适应，产生抑郁状态，轻者安静，抑制不愉 快，对周围环境不感兴趣，较严重者持久闷闷不乐、忧愁、沮丧、注意力记忆力减退，还有 些患者自卑、自责，带有自杀念头。(2) 焦虑型：有些患者对自己残疾产生焦虑情绪，以至出现植物神经系乱症状，如便 秘、心悸、早搏、贲门幽门痉挛症、颜面潮红、双手、面部出汗，严重可出现呼吸窘迫症状。( 3)愤怒攻击型：患者对自己残疾不压抑而是攻击行为，大吵大闹，摔打物品，撞击 他人或毫无顾忌的行动(4)依赖型：患者自以为自己是个废人，完全依赖别人生活，不去做任何训练，或因 训练时发
8、生挫折而放弃中断锻炼。在整个康复治疗计划实施中，不可忽视患者的精神因素的 影响，更不能忽视患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，认识现实，重新生活 的愿望，即使再完备的康复治疗计划也要落空，因此，医护人员要以满腔热情进行心理支持 疗法，诚恳、耐心、同情、鼓励病人改善各种情绪的影响，树立战胜疾病的信心和自我锻炼 的决心，使病 人在参与康复训练中发挥主动性、创造性。护理人员还要关心病人的生活， 随时解决存在的困难，创造和谐友好的环境气氛。并以实是求事的方法将病人经康复训练所 能达到的恢复功能水平告诉家属及病人本人。以在不断实现的护理目标中取得病人信任。为 使病人在出院后能适应残疾人的生活，
9、要帮助病人接受现实，寻求新的生活，新的职业，平 衡社会地位变化后的心理。还要在康复训练中训练好家属使其成为一个有助于病人的人，解 决家庭成员中由病人瘫患造成家庭成员不平衡及烦恼心理，指导他们对患者做具体事情时的 种种要求及患者出现各种生活问题的处理方法，帮助患者及配偶探讨有关性生活方面的问 题。4、支具的应用脊髓损伤水平面及程度决定了病人的功能恢复。C7是关键的水平，C7以下损伤的病人 能自由控制上肢活动，生活基本能自理，而C4以上水平损伤，支配膈肌、呼吸肌的神经受 损，病人完全依赖呼吸肌维持生命。这种病人除头部能自由活动外，生活不能自理，在有条 件的现代化康复医疗设施中，可为这类病人提供自动
10、化环境控制系统，可以训练患者利用他 们口、舌、唇的残存功能，操纵仪器，以维持他们基本的生活。T1T12水平损伤的患者 上肢肌肉完好，背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以训练起坐，在轮椅上活动， 如果配备支架可以站立和行拖步状态相当差的行走：T10T12水平损伤的患者，屈髋肌、 下腹肌和下部骶棘肌功能丧失，必须利用长腿支架，上附一骨盆带，以稳定髋部，这些病人 尽量带支带支架和胁拐行走o T12L2损伤，股四头肌功能丧失，需用长腿支架及膝关节固 定带以稳定膝关节，支架在膝部能交锁，行走时支架交锁使膝伸直，坐下时解锁能使膝屈曲 呈90o L3L4损伤由于胫前肌功能缺乏，病人需选用双侧短腿支架，
11、或矫形鞋以稳定和背屈踝关节，还需用单拐和双拐。 L5 以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤，功能丧失，病人 可用单拐、双拐辅助行走。第二节 脊柱手术术后康复与护理1术后护理 术后应保持脊柱水平使患者平卧于木板床上，测体温、脉搏、呼吸，血压每30分钟 测一次，注意病人反应，认真检查各管道位置，观察双下肢感觉及运动情况，保证液体或血 液顺利输入。 注意伤口渗血情况，保持敷料清洁干燥。伤口处常规放置一次性输血器做负压引流， 期间要保持通畅，防压迫、脱落，注意观察引流物的颜色、量的变化；倾倒引流物时应钳紧 引流管，防气体和液体倒流，并在恢复引流袋呈负压状态时再与引流管连接。一般手术后 4872小时，引流量每
12、日少于3050ml即可拔管。2并发症的预防 防褥疮：这是术后护理的关键，既要球勤翻身，又讲究翻身方法。我们的做法是：病 人回房后先平卧2小时后，酌情每24小时轴型翻身一次；翻身时脊柱要保持平直，勿屈 曲、扭转，每次体位改变90度，避免拖、拉、推，应将病人抬起，翻后对截瘫病人要取舒 适卧位，并用滑石粉按摩受压部位，注意保持床铺整洁、无渣屑褶皱。决不可因病人身体重 或管道多而减少翻身次数。 防尿路感染：应每日清洁消毒尿道口两次，保持尿道管通畅，注意尿色及量的变化。 能自行排尿者术后 3 小时放尿后拔除尿管。对不能自行排尿者，我们尽早开始夹管训练膀胱 功能，并于每次放尿时鼓励病人使用腹压或下腹部按摩
13、，争取在术后23天采用腹部按摩 挤压排尿方法代替留置导尿管。 防肺部感染： Ramsay 观察到截瘫病人进行呼吸锻炼者肺活量可增加1216。故 对卧床病人（包括截瘫）应尽早开始呼吸功能锻炼，鼓励多咳嗽，辅助排痰。 防关节僵硬和肌肉挛缩：适时正确的功能锻炼对保持关节灵活性、促进全身神经系统 的功能恢复有重要作用。故术后第2天就要进行双上肢的伸屈、内收、外展锻炼，每日5 6次，即使对完全瘫痪的肢体也要树立信心，每日 34次给病人做双下肢按摩、做被动运 动，防止术后畸形，减轻肌肉萎缩。 注意饮食防便秘：病人长期卧床，肠蠕动减慢，常常发生腹胀和便秘，严重影响食欲。 故应加强病人的饮食和情志护理，关心病
14、人排便情况。多给清淡、易消化、富含营养的食品， 忌煎炸厚腻之品，鼓励病人在胃肠排空后多饮水（饭后即饮易稀释胃液），养成定时排便习 惯。若手术后 2天无大便者，给予蜜蜂或番泻叶代茶饮，并配合腹部按摩。3. 功能恢复指导肌力训练包括肢体按摩及关节被动训练，按摩可防止肌挛缩和关节僵硬，被动操作应做 到轻重得当，有序有节，切忌粗暴，上肢包括握、伸屈活动，下肢包括直腿搞高，负重抬举 伸屈活动，功能锻炼应贯穿于住院直至出院后的恢复期，持之以恒。对不全瘫、全瘫患者还 应训练定期排便、排尿，以尽早拔除导尿管控制排尿。脊柱术后如果内固定足够坚强，术后即可早期活动，但有些情况下仍需要辅助外固定一 段时间，如卧床、
15、支具、颈托固定等，等脊柱骨融合后拆除，具体情况应由医生来决定。脊 柱疾病的手术效果取决于疾病的性质、病程的长短等许多因素。如果患者有脊髓或神经根的 损伤或病变，往往手术后神经的功能不能完全恢复，恢复的程度程度取决于神经病变的时间 和程度，术前也不一定能准确估计。一般来说，采用内固定后，脊柱的融合率大大提高，但 少数情况下仍有可能不融合，此时内固定器械长期受到集中的作用力，可能发生松动或断裂。 所以患脊柱疾病后应及早就医，配合医生进行诊断和选择治疗方案，术后应听从专业医生的 指导，配合医生进行康复训练，以加快康复和减少并发症。常用的对脊柱功能恢复有利建议 有，平时生活中尽量保持脊柱自然的姿势，有
16、规律地做有氧操锻炼如游泳，腰背肌和腹肌锻 炼等。第三节 周围神经损伤的康复周围神经损伤的产生较复杂，主因是机械性损伤，由于受损的对象多为青年人群，男士对家 庭及社会所造成的损害极大，需积极正确的进行治疗。 周围神经损伤的诊断主要依据患者 病史、症状、体征及临床检查来完成。电生理检查如肌电图，以及CT、MRI等对诊断有帮 助。临床上当出现周围神经损伤的有关表现时应根据伤情进行相关处理。开放性损伤需急症 手术探查。闭合性损伤应进行伤情评估，通常可先采用非手术治疗， 3-6 个月后如无神经再 生迹象需手术探查，在治疗方法上主要有神经松解，神经吻合，神经移植及神经移位等。合 适的手术时机及手术方法的选择，对于日后患者神经功能的恢复至关重要。【周围神经损伤病人康复】一、存在的问题 在病史采集、体检、功能评定之后，应将材料整理分析，根据全面康复的原则，找出病 人
