医疗管理医疗质量管理制度

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1、医疗管理医疗质量管理制度医疗管理35 项九、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必 须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过 程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级 质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工 作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织 （例如医疗质量管理委 员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员 会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理， 职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提 供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一

2、责任人，应认真履行质 量管理与改进的领导与决策职能 ;其它医院领导干部应切实参与 制定、监控质量管理与改进过程;2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、 评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管 理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相 应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医 疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划， 能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理 与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包

3、括：建立质量管理目标、指 标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环 节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗 质量和医疗安全的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级 护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管 理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术 操作规范和常规;医务

4、人员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报 告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持 续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、 员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医 疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗 常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径 规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统 持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于 对医疗质量管理制度、运

5、行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上， 逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体 系。篇 2：医疗管理：医嘱制度医疗管理35 项八、医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师 与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清 楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用 红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱 要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查 清后方可执行

6、，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢 救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍， 经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只 能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长 组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后， 方可执行。5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分 别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班 记录上注明。7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇 抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护

7、士可以针对病情 临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8. 通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制 与具体执行时间记录。篇 3：医疗管理：查房制度医疗管理35 项 七、查房制度1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士 长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12 次，主治 医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项 有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要

8、自上而下逐级严 格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情 并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检 查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查 护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容：5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、 重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查 医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行 必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤 其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检 查与

9、讨论;听取医师和护士的反映 ;倾听病员的陈述 ;检查病历并 纠正其中错误的记录 ;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的 意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、 新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员;检查化验报告单，分 析检查结果，提出进一步检查或治疗意见 ;检查当天医嘱执行情 况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮 食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参 加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题， 及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。