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1、抗生素临床应用管理制度一、抗菌药物的分级管理各临床及使用抗菌素的科室，要结合本科室的实际情况，根据抗菌药物的特点，临床疗效、细菌的耐药，不良反应及药品价格等因素，结合卫生部抗菌药物临床应用指导原则将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。（一）抗菌药物分级管理的原则1、非限制使用：经临床长期应用证明，安全、有效，对细菌的耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用的抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而
2、导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）抗菌药物的分级管理办法1、各使用抗菌药物的临床科室，应当遵循抗菌药物临床应用的基本原则，要根据感染部位，感染的严重程度，致病菌种类以及细菌的耐药情况，患者病理生理特点、药物价格等因素、加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应当首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用的抗菌药物治疗；特殊使用的抗菌药物的选用应从严控制。2、各科室临床医师，要根据诊断和
3、患者的病情开具非限制使用的抗菌药物处方；患者在需要应用限制使用的抗菌药物治疗时应经有主治医师以上专业技术职务，任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。3、在紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于_天用量。二、抗菌药物使用管理与监督1、建立、健全指导、监督抗菌药物管理制度。2、各临床科室要加强抗菌药物应用管理，要根据抗菌药物临床应用的基本原则，结合本科室的实际情况制定出，本科室“抗菌药物临床用药实施细则”。3、将抗菌药物使用纳入医疗质量和综合目
4、标管理体系。4、医疗办要定期或不定期进行监督检查，根据抗菌药物实施细则，对抗菌药物使用情况进行调查、分析，医师、药师与护理人员对抗菌药物知识的调查及本科室或全院细菌耐药趋势分析，对不合理应用抗菌药物情况提出改进措施。5、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励，医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。思聪卫生院抗生素临床应用管理制度（二）（_年修订）为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发_第_号）结合我院的实际，特修订本制度。第一章医疗技术的分类及分级管理第一条
5、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；2.高风险；3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，根据卫生部临床应用管理规定及
6、目录公布、调整。第二条医疗新技术是指我院尚未开展的技术，包括：1.使用新试剂的诊断项目；2.使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；3.创伤性的诊断和治疗项目；4.生物基因诊断和治疗项目；5.使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6.其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。第三条我院医疗新技术根据其安全性、临床应用成熟度和应用范围分为三级。第级医疗新技术是指技术成熟医疗技术，即国际、国内或自治区内已有多家医疗机构在开展，并被上级医疗卫生部门确认安全、技术成熟的技术；第级医疗新技术是指技术尚未成熟医疗技术，即国际、国内或自治区内已有医疗机构在开展，但仍未被上级医疗卫生部门确认安全、技术仍处于需
7、进一步验证阶段的技术；第级医疗新技术是指完全新技术，即自主创新或国内仍未开展的医疗新技术。第二章新技术临床应用准入审批第一节医疗新技术准入申请准备第四条开展医疗新技术临床应用前临床科室、医技科室必须向医院医教部申报，经审核同意后方可实施。第五条申报医疗新技术临床应用前，科主任或新技术负责人必须组织相关人员仔细分析新技术的一般情况、特殊性以及存在的风险和影响，针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性论证。第六条对开展新技术临床应用的技术和设备等条件进行评估，详细拟订技术规范、操作规程、规章制度。明确新技术第一操作者的最低职称限定标准及相关人员职责。完善相应的自我约束、
8、鼓励和监察机制。认真做好各项准备工作。第七条多学科联合开展的新技术临床应用项目需成立新技术管理小组，管理小组由项目负责人和相关学科的科主任或技术骨干组成，组长由申报科室主任或项目负责人担任。第二节医疗新技术准入申请第七条科室主任或项目负责人，按照申报要求，认真填写新技术申请表，备齐有关材料，提前报医教部。提交材料应包含以下内容：（1）科室基本情况；（2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评价方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（4）详细拟定新技术的
9、技术规范、操作规程、规章制度、告患者知情同意书等；（5）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，已具备的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；并明确新技术第一操作者的最低职称限定标准和人员职责；（6）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。（7）其他需要说明的问题。第八条按卫生部、省卫生厅要求申报二、三类医疗技术准入的，相关科室在医教部指导下按照上级要求准备相关资料，医教部组负责申报审批协调工作。第九条无收费标准的新项目、新技术，由财务科等部门负责向物价部门申报收费标准并备案，医
10、保目录外项目的由客户中心等部门办理纳入医保支付的申报工作。第三节医疗新技术的准入审核第十条对于属于我院医疗新技术为分级为第级者，且属于无创技术或项目、医疗风险较小、本地区其他医院已广泛应用并具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医教部及分管院长审批授权。第十一条对于属于我院医疗新技术新项目为分级级、级者，或级者中有创技术、医疗风险较大、易致死致残；或存在其他特殊情况者，由医教部及分管院长进行初步审核后，由医疗质量管理委员会相关专家行论证，必要是邀请院外专家参与，做出书面意见，经医教部汇总，给予审核意见。第十二条需要伦理委员会进行伦理审查的，按照卫生部涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试
11、行）进行审查，并将结论一同归档。第十三条对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，无论批准与否，医教部均予以书面答复，说明理由或注意事项。第十四条各科室严禁未经审核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。第四节第二、三类医疗技术的申报及审批第十五条卫生部、省卫生厅规定需审核准入的第二、三类医疗技术，要向相应的上级卫生行政部门指定的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核，经上级卫生行政部门批准后，必要时进行诊疗科目变更登记后方可开展。第十六条科室和医务人员申请开展第二、三类医疗技术前，应当确认符合下列条
12、件：（1）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；（2）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目或可以变更增加相应诊疗科目；（3）有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；（4）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；（5）该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；（6）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；（7）近_年相关业务无不良记录；（8）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；（9）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。第十七条相关科室和医务人员应当按照卫生行政部门的要求准备相应的审核材料，保证材料客观、真实、有效，上报医教部审核，整理后报上级部门审核
13、。第十八条有下列情形之一的，相关科室和医务人员不得申请第二、三类医疗技术临床应用：（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；（2）申请的医疗技术未列入相应目录的；（3）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满_个月的；（4）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第十九条技术审核通过后，医教部负责到卫生行政部门进行审定、办理诊疗科目项下的医疗技术登记，登记后方可在临床应用相应的医疗技术。第二十条相关科室和医务人员应当自第二、三类医疗技术准予开展之日起_年内，每年通过医教部向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应
14、用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。第三章医疗新技术临床应用管理第二十一条医教部作为主管部门，对于全院的医疗新技术临床应用进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。医教部对医院开展的新项目新技术进行不定期督查，将新技术实施情况向医疗质量管理委员会汇报，对新技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。第二十二条医疗新技术实施过程中，各级人员必须严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时
15、发现各种问题并予以有效的解决。第二十三条在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。主管医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待新技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意并签字后方可实施。第二十四条项目负责科室应建立完整的技术档案。内容包括：申报、审批材料，实施过程中遇到的问题及解决办法，调整或修改原方案的情况，工作进度、阶段报告及上级审批意见等。第二十五条各科室在开展新技术临床应用过程中做好应用记录和总结分析工作，完善疗效的评价分析，应当（l）认真记录病历资料，随访观察疗效；（2）定期总结病历，每年对新技术实施情况进行评估，填写新技术、新项目追踪表，详述开展例数、疗效、经济及社会效益、质量评价等；（3）检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较；（4）年终将本年度开展的新技术病例进行分析总结上报；（5）根据开展情况写出报告或文章。医教部针对汇总情况进行有重点的抽查核实，必要时聘请院外专家指导评估。第二十六条经医院评估，符合先进性、安全性等要求的技术项目鼓励继续开展，并在年终给予适当奖励。不符合先进性、安全性等要求的技术项目，医教部根据评估结论决定该技术院内停止使用。
