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1、温江区人民医院社区获得性肺炎临床路径表（医师版）适用对象：第一诊断社区获得性肺炎 ICD-10： J15.901患者姓名：性别：年龄：床号：门诊/住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日 亠4天时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗评估特定病原体的危险因素，进行初 始经验性抗感染治疗上级医师查房与评估（危重患者）开化验单，完成病历书写胸腔穿刺同意书（必要时）主治医师（副主任医师）查房明 确诊断及鉴别诊断汇总各种检查结果，根据初步的 检查结果进行病情评估，决定继续 普通病房治疗或入ICU治疗主管医师书写查房
2、记录副主任医师（主治医师）查房评价初始治疗反应明显改善者维持原有治疗；稳定，但无改善，可以在密切观察下 维持原有治疗恶化：重复评估病情严重程度，判 断是否需要入住ICU主管医师书写查房记录重占八、 医 嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规 一二级护理普食吸氧（必要时）抗生素祛痰剂临时医嘱：痰涂片、痰培养+药敏血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、 血糖、血沉、CRP、凝血功能胸正侧片、心电图血气分析、血培养（必要时）对症处理长期医嘱：维持开始的长期医嘱，除非出现 药物的不良反应，否则不调整抗菌 药物用药注意维持水电解质平衡临时医嘱：对症处理胸部CT及胸腔、上腹部B超（必 要时）长期医嘱：调整抗菌药物（必要
3、时）注意维持水电解质平衡临时医嘱：血常规胸片（无效或病情进展者）对症处理病情进展者，根据临床需要考虑下 列检查：血培养、PPD实验、结核抗 体、支气管镜检查，痰查抗酸菌；特 殊病原体的检查：如衣原体、支原体HIV等护 理 工 作入院宣教、签署委托书、皮试同意书 护理评估、用药指导、观察不良反应针对性健康教育（高热时要注意保持口 腔清洁，湿润。退热后，要增加活动和 呼吸运动；指导患者排痰）完成血气分析等急查项目（必要时）进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸 烟、酗酒患者）随时观察患者病情变化注意痰液变化、指导患者排痰清晨静脉采血、协助患者完成实 验室检查及辅助检查观察患者一般情况注意痰液的色、质、量变
4、化；指导 患者排痰观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录无口有，原因：无口有，原因：无口有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院期间住院第7-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房核查辅助检查结果是否有异常，对异常结果进行复查、分析评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗；效果不明 显，根据药敏调整抗菌药物。无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入ICU治疗，排除其他疾病观察药物不良反应主管医师书写病程记录上级医师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准 符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书 等，向患者交代出院后的注意事项
5、，如出院后的用药，有 需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等肺炎没有好转：退出本路径，按照难治性肺炎处理肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变 异因素者，记录变异原因，退出本路径重占八、 医 嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规二级护理（根据病情）普食吸氧（必要时）调整抗菌药物（无效或恶化者）。祛痰剂、止咳剂（必要时）注意维持水电解质平衡临时医嘱：胸片或者胸部CT （无效或病情进展者）异常检查结果复查对症处理病原学检查：衣原体、支原体、痰培养、抗酸杆菌； HIV、血培养及胸水培养（必要时）病情进展者根据需要考虑其他特殊检查：支气管镜检 查、肿瘤标志物等出院医嘱：出院带药 口服抗生素对症处理药物：如祛痰剂，止咳药物等无效者转入难治性肺炎的路径如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因素 者，退出本路径。分析和记录变异原因安排复诊的时间、地点主要护理工作观察患者一般情况及病情变化针对性健康教育：预防上感，避免受凉注意痰液变化、协助排痰观察治疗效果及药物反应指导患者办理出院手续出院指导（少到公共场所、避免着凉、按时服药、锻炼 身体、加强耐寒锻炼，）再次进行戒烟的建议和教育（吸烟患者）病情变异记录无口有，原因：无口有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名
