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1、抽搐病例讨论记录范文病例介绍（一）主诉：发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次。（二）病史：患儿，男性，2岁。某年8月20日14时许突然高热，本温39.5C, 无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。16:50左右全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上 凝视，口吐白沫，约持续34分钟。17 ： 00许又相继抽搐2次，约持续35 分钟。19 ： 00许患儿进入昏迷状态，呼之不应，急来诊。（三）入院查体 T39.2C R约 36 次/分不规则 Bp12.1/7.4kP（ 90/56mmHg ）。 昏迷状态，呼之不应，面色灰白，口唇发绀，四肢末稍冰冷。表浅淋巴结未触及 肿大。牙关紧咬，口腔无法检查。颈轻度抵抗。双肺叩诊清音
2、。听诊无干湿性罗 音。心浊音界不大，心率 142 次/分，听诊无杂音。腹平软。肝脾肋下未触及， 双下肢无浮肿。四肢肌张力腹加，双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。（四）辅助检查：血常规：WBC16.5x109/L , NEU 0.89 , LYM 0.10。尿、便常 规未查。请讨论：1. 诊断以及鉴别诊断。2. 急需要做的辅助检查。3. 急需要做的治疗。本人不才，先来献丑了：1. 诊断 昏迷原因待查（一） 中枢神经系统感染 流行性乙型脑炎 暴发型（极重型）呼吸衰竭休克依据：1.流行病学史 夏季发病，患者为易感人群（儿童）2. 症状体征 急性起病，主要表现为发热伴意识障碍，反复抽搐，病理反射及脑
3、膜刺激征阳性3. 试验室 白细胞及中性粒升高此病人在一天内病情进展迅速，反复抽搐，迅速出现呼吸衰竭及休克等并发症， 我认为应诊断为 极重型。关于呼衰及休克较明确。（二） 中毒型菌痢 混合型 同样是发病急（似乎比乙脑更快），并出现高热及 中枢系统症状，较快出现呼吸衰竭及休克的表现。化验提示白细胞及中性粒细胞 升高。结合流行季节和人群分布，应考虑此病的诊断。急需的检查1. 体格检查： 瞳孔系列检查，包括双侧大小、对光反射等。皮肤有无淤斑。2. 试验室 脑脊液检查 、便常规、肛拭子检查 、血气等治疗上1. 脱水2. 对症3. 扩容4. 防治呼衰5. 抗菌素：再不能排除菌痢时，考虑应该尽早使用请同道多
4、多指教！1. 流行性乙型脑炎诊断依据：1）年龄 2岁，好发。2）流行月份，8 月。3）高热、休克、呼衰可能、病理反射及脑膜刺激征阳性。完善的检查：脑脊液检查，脑部CT，血培养，血气。治疗：1.降温，肛温不大于 38*2. 脱水 甘露醇。3. 纠酸扩容4. 改善脑缺氧，建议高压氧治疗。5. 呼吸兴奋剂的使用。6. 抗病毒和抗感染治疗2. 破伤风待排，追问病势有无外伤史同意中枢感染诊断,首先考虑乙脑,但还应完善其他病原检查如结核等.积极对症治疗,稳定生命指征,补液,扩容,抗炎,改善呼吸功能,同意高压氧治疗. 以前见过类似患者用安宫牛黄有效,但本人无经验,只作抛砖引玉吧.一.诊断: （一）中枢神经系
5、统感染:1. 流行性乙型脑炎?2. 结核性脑膜炎?3. 中毒性菌痢? 二.我觉得还应该做一下检查:1. CSF检查（常规生化等）2. 血清学检查3. 肛拭子检查4. 胸片及眼底检查等三 治疗:（一） 一般治疗:输液,抗感染（二） 对症治疗:1. 降温2. 镇静3. 脱水,防止脑水肿4. 保持电解质平衡5. 保持呼吸通畅请大家赐教!诊断中枢神经系统感染（流行性乙型脑炎） 存在一疑问：一般乙脑不会很快进入意识障碍。爆发性的乙脑是不是有这种现象？ 另外要高疑毒痢（脑型）该病可以很快的进入昏迷、抽搐等。鉴别需做大便（肛拭子）常规和培养；CSF （生命体征平稳后）；而针对乙脑的血清学 IgM 的检测我院
6、没能开展，也不知道试剂盒哪有买？结核性脑膜脑炎不考虑治疗没有更多的意见诊断：1，中毒型菌痢？2，爆发型乙脑？处理：1，物理降温2，扩容，脱水3，给氧4，大便（肛拭子）常规5，根据大便常规结果再决定进一步的治疗与检查。首先感谢大家的积极参与！下面我先汇报一下住院经过： 本病人初诊时是在一综合性医院，诊断为“乙型脑炎”，经简单处置后转某传染 病专科医院。入院后，考虑到患儿发病太急，进展太快，警惕有否中毒型菌痢脑型的可能，随 即给予温盐水流动灌肠，灌出大量白色脓样便，镜检发现红、白细胞满视野，从 而纠正诊断为“中毒型菌痢脑型”，同时还做了细菌培养待确诊。立即给予环丙 沙星抗感染，大剂量山莨菪碱反复静
7、脉滴注改善微循环，并配合氢化可的松、氯 丙嗪-异丙嗪合剂退热药、甘露醇等综合治疗，1 小时后患儿面色转红，四肢转 暖，口唇发绀减轻，四肢张力减低，呼吸规则，体温降至37&C。6小时后患儿 由昏迷转为嗜睡状态，肌内注射时能哭泣。10 小时后意识清醒，能与妈妈交流。24 小时后患儿能自己下地活动、并进食。入院第2 天下午便培养报告福氏志贺菌（2a ）生长，至此达到细菌学确诊。患儿住院6天痊愈出院。让我们回顾一下中毒性菌痢有关知识。概述 中毒型菌痢是细菌性痢疾的一种危重临床类型，是由痢疾杆菌引起的，以肠道黏 膜病变轻微，但大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血水肿为特点的肠道传染病。主 要临床表现为突发高热
8、、惊厥、微循环障碍，甚至昏迷，肠道症状往往不明显。可全年发生，但以夏季为主。多见于27岁的儿童，成人亦可发生。由于其发 病急进展快，不早期诊治病死亡率高，而备受重视。病因、病理以及发病机制请大家参阅有关经典著作。 临床表现可分为脑型；休克型；肺型；混合型。诊断大家都熟悉。鉴别诊断这是本次讨论的重点。需要与以下疾病鉴别。 乙型脑炎：夏季多发，儿童易感，临床表现为高热、惊厥、昏迷等，与中毒 型菌痢脑型相似。但乙型脑炎起病较中毒型菌痢和缓，很少在24 小时内达高峰 者，以意识障碍为主，休克极少。除神志精神改变外，还伴有明显颈强、喷射性 呕吐等颅内高压增高表现; 脑脊液检查异常，乙型脑炎特异性 lgM
9、 阳性。病程 中无腹泻症状，发病早期经流动灌肠取大便标本行常规检查无异常。高热惊厥：单纯高热致惊厥者，6月龄3岁多见，6岁以罕见。多有高热惊 厥史，在一次发热过程中，一般仅发作一次，连续2 次以上者少见。多发生于发 热的前12小时，发作时体温一般在39工以上，京厥后数分钟神志恢复清晰，面 色红润。而中毒型菌痢就厥者39C以下便可以发生，如无正确处理可反复多次 京厥，恢复后面色灰白或苍白，精神委靡。其他感染性休克：如败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎等：均可出现发热、休 克，甚至京厥等表现，与中毒型菌痢相似，又因血、便致病菌培养一般24小时 以后才出结果对早期诊断无益，容易混淆。曾收治一例暴发性流行
10、性脑脊髓膜为 误诊为中毒型菌痢者，亥患者大便检查白细胞25个/HP，血象明显升高，且无 皮肤出血点或瘀斑导致误诊，发现少许疑点及时行腰穿术取脑脊液检查后才确诊脱水性休克：脱水所致低血容量休克与休克型中毒型菌痢的区别在于：前者休 克出现较晚，常在病程24 小时后，休克前有严重吐泻症状，相对中毒症状较轻， 而脱水表现明显，如眼窝凹陷、口渴、皮肤弹性差，也不一定有高热。大叶性肺炎：发病急，有胸痛及呼吸道征象，也可以发生循环衰竭休克及脑水 肿，末梢血白细胞明显增高。胸部 X 线检查有大叶性或节段性阴影，可资鉴别。 脑型疟疾：患者常来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、 海南、贵州等。高热
11、伴明显意识障碍而无腹泻，需要反复作厚血片查疟原虫及大 便常规和培养。重度中暑：多见于老年体弱者，在高温环境下发病，突起高热，半中枢神经系 统症状。对症处理，通风并物理降温后缓解。重症肾综合征出血热：部分重型肾综合征出血热起病急、进展快，发热期与低 血压期可重叠，化验血象明显升高，因胃肠道水肿出血，大便镜检也可明显异常， 因而可从临床及实验室两个方面误诊为中毒型菌痢，曾收治过重型肾综合征出血 热在外院被误诊为中毒型菌痢者。靠认真细致的查体，蛋白尿和肾综合征出血热 病毒的快速检测能区别。其他原因的休克：如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂、败血症等导致的休克，均可 伴有腹痛或腹泻，应注意与休克型菌痢鉴别。我
12、在92 年遇到一例，也为2岁男孩，发热1小时左右，抽搐数次，入院时 已昏迷。当时运气好，在查体时见到脓样便，立即确诊。关于治疗：1.山莨菪碱的应用应用指征：临床只要有面色苍白、四肢发凉、惊厥，呼吸不整等呼吸、循环障 碍表现，便可早期应用。临床实际上中，上述指标不一定同时出现，其核心是怀 疑中毒型菌痢诊断，出现微循环障碍。用药方法：“早期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的关键。因为本药的半 衰期短，只有短程足量，才能达到并维持有效的血药浓度。由于病情轻重不一， 个体反应不同，用量必须高度个体化。常规用量是：预防及轻症病人用药，每次 成人20mg,儿童0.5 1mg/kg，静脉注射。病情较重者咸人
13、每次20 60mg , 儿童每次2 3mg/kg，每隔10 15分钟缓慢静及注射1次，直到面色好转或 微红，四肢末梢温暖，呼吸循环衰竭纠正即可延长给药时间，每隔0.5 1小时1 次。病情稳定后可每4 小时给药 1 次，继续观察24 小时停药，如病情恶化可 重复给药，如用10次后，病情无好转，应分析原因，考虑快速增加血容量，纠 正水电解质平衡和预防心力衰竭后，再研究用药剂量或换用其他药物。副作用：可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、 过高热。一般不需特殊处理，数小时内可自然消失。不要随意用对抗剂，以免使 中毒症状加重。2.抗菌治疗根据当地药敏结果，选用敏感抗菌药物。一般首
14、选喹诺酮类。3. 水电解质、酸碱平衡脱水：对于脑型、肺型，必须限制液体总量，维持患者于轻度脱水状态24小 时。输液量：本型腹泻一般不严重，可不考虑累积损失及继续丢失量。每日入 量限制在生理需要量的80%，液体张力为1/3至1/4张。脱水剂：脑型的病 理基础是脑水肿，单纯控制体温及超剂量给以镇静药，均不能控制惊厥及呼吸衰 竭，使用脱水剂十分必要。甘露醇脱水疗效确切、迅速、无明显反跳。常规剂量 为0.5 1.0g/（ kg次），半小时内快速静脉注入，每68小时1次。严重颅 内高压及脑疝时，可同时用利尿剂。两次用药期间静脉滴注 50%葡萄糖。使用 脱水剂时，要注意患者心肺肾能否负荷。应用甘露醇后导致
15、低钾、低钠、低钙， 要监测。对于重度脑水肿，甘露醇要逐步减量，减量过快可出现病情反复。扩容：对于休克型，必须迅速足量扩容。采用的液体，以晶体液为主，先晶体 液后胶体液，晶胶结合。纠正酸中毒：按代谢性酸中毒处理，静脉输入等渗碳酸氢钠。酸中毒是休克的 结果，而不是休克的原因，随着微循环改善及休克的纠正，酸中毒亦可纠正。要 避免使用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加重脑内酸中毒。同时可 致高血钠及高渗透压，严重时可导致死亡。4. 其他治疗激素的应用：减轻中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态，疗效 肯定。可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）等。保护心脏：中毒型菌痢普遍存在心功能不全，抢救中必须注意保护心脏。增 强心肌收缩力：可使用毛花苷丙（西地兰），毒毛花苷K胰高血糖素；减轻 心脏负担：防止输液量过多或过快，防止静脉注入高渗液体 ; 加强心肌营养： 使用极化液、能量合剂、中药生脉散等。改善肺换气功能：肺型中毒型菌痢可采用机械通气，如高频通气、呼吸道持续 正压给氧（CPAP）、呼吸末正压给氧（PEEP）调节血糖：减少外源性葡萄糖的输入，抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪 乳等。必要时可用胰岛素治疗。对症处理：积
