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1、项目名称：检查时间：年 月 日检查项目检查内容评价情况I符合基本 符合不符合安全贝任制1项目部各级人员安全生产责任制2安全生产责任制考核办法和考核记录3各级消防、环境与职业健康责任状4各工种安全技术操作规程5安全组织机构、安全值班制度及值班记录安全责任目标6安全管理目标及安全责任目标分解7安全管理目标考核办法及考核记录8安全防护和文明施工措施计划（统计）表及落实施工组织 设计及专 项方案9施工组织设计与专项方案（临时用电、基坑支护、模板、脚手 架、塔吊、电梯、倒料平台等）10施工组织设计及方案中安全措施方面执行情况11按规定编制危险性较大分部分项工程清单12按规定编制审核危险性较大分部分项工程
2、专项施工方案，超过 一定规模的，专项施工方案经专家论证13严格按照专项方案组织施工，按照规定修改、调整专项方案14危险性较大分部分项实施前必须进行安全技术交底15危险性较大分部分项施工过程中，制定专人现场监督和监测16组织对危险性较大的分部分项工程安全验收17环境、职业健康安全保证计划18安全文明工地（安全标化工地）创建计划安全教 育、交底、 检查、验 收19安全交底、安全检查、安全教育制度20安全交底与施工同步，有针对性，签字齐全真实21每半月一次建筑工程施工安全管理标准（DBJ04-253-2007） 定期检查评分表22季节性、节假日检查、专项检查、日常检查记录、安全员日志23特种机械设备
3、和安全防护设施检查验收（临建、大中小机械安 拆提升、起重吊装、各类脚手架搭拆提升、模板工程、基坑支 护、倒料平台等）24项目部环境、安全职业健康培训教育计划25安全教育记录（培训内容、签到表、试卷及名单等）26班前安全活动制度及相关记录特种作业 及工伤事 故报表27特种作业人员安全管理制度及操作证复印件等资料28职工伤亡事故统计、报告、调查、处理制度29职工伤亡事故统计月报表符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人：确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2 分，基本符合项为 1 分，不符合项为 0 分，综合检查时评价情况进行打分。工程项
4、目环境及职业健康安全管理检查表（2）项目名称：检查时间：年 月 日检查项目检查内容评价情况I符合基本 符合不符合现场策划 及布置1大门、围墙、图牌、门卫室、道路硬化、沉淀池、隔油池、垃 圾桶、办公室、会议室、食堂、宿舍、厕所、洗漱室、淋浴室、 农民工夜校、急救器材、消防器材等以及安全宣传的设置是否 符合要求2前期策划现场临设是否与实际相符，是否验收风险（环境） 控制及目标 指标管理3风险（环境）识别与评价是否编制、审批、内容是否齐全正确4重大风险（环境）因素清单与控制措施是否编制审核，内容是 否齐全、正确5对重大环境因素管理（噪声检测、防止扬尘等措施6目标、指标及管理方案及完成情况统计应急准备
5、 与响应管理7应急预案是否按要求编审，内容是否符合要求（包括安全生产事故综合应急预案、高处坠落、物体打击、坍 塌倾翻、触电、塔吊倾翻专项、施工升降机事故、施工现场火 灾、中毒事故应急预案）8应急演练计划、应急演练记录法律法规及 其他9法律、法规和其他要求清单及获取记录10有关环境与职业健康安全的投诉、意见和建议11信息交流单12安全生产相关文件和通知，安全会议纪要，安全监督手续及安 全生产许可证文明施工 及安全标志13文明施工各项管理制度（施工不扰民、消防保卫、宿舍等等）14安全标志管理制度、平面布置图及登记表安全防护15安全防护用品（安全帽、安全网、安全带、漏电保护器、架管、 扣件、电线等）
6、允许使用的相关证明（如生产许可证、出厂合 格证、产品检验证、购物发票）16悬挑式钢平台制作、搭设的方案、交底、验收资料17安全帽、安全带使用情况18安全网使用情况19楼梯口、电梯井口、通道口、预留洞口、坑井、变形缝防护情 况20钢筋棚、木工棚、防护棚安全通道、设置情况21阳台、楼板、屋面、楼梯等临边防护22悬挑钢平台、移动操作平台等搭设情况符合 项，基本符合 项，不符合 项项目名称：检查时间：年 月 日检查项目检查内容评价情况I符合基本 符合不符合临时用电1临时用电施工组织设计（平面图、立面图、接线系统图）并履 行审批手续2总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任3临电变更记录，电
7、气设备检验调试记录，电工维修记录，接地 电阻测试记录4临时用电验收记录（漏电保护器检测记录、接地电阻测试记录、 电工巡视记录）5临时用电方案执行情况（含外电防护）6接地接零三相五线制等配电线路设置及保护情况7配电箱、开关箱设置情况8现场宿舍、厨房照明及用电情况落地 脚手架9脚手架搭设是否与施工方案一致10立杆基础、垫底、扫地杆、排水情况11架体与建筑结构拉结12杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况13脚手板、层间防护及防护栏杆14架体封闭（平网、立网及架体与建筑间）15荷载情况模板工程16支撑系统情况17立柱稳定情况18施工荷载情况19模板存放情况20支拆模板情况悬挑 脚手架21脚手架搭接是否与
8、方案相符22悬挑梁、挑环、钢丝绳等与建筑物拉结、固定是否与方案一致23脚手板封底板及层间防护24杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况25架体防护（立网、护栏杆、挡脚板）26荷载情况吊 脚手架27脚手架搭设是否与方案相符28挑梁锚固或配重抗倾覆装置是否合格29安全装置是否齐全）30升降操作是否规范31荷载情况符合 项，基本符合 项，不符合 项项目名称：检查时间：年 月 日检查项目检查内容评价情况I符合基本 符合不符合自升式 脚手架1搭设是否与方案相符2吊点、轨道设置情况3脚手板、封底板及层间防护4片间连接情况5电气安全6架体防护（立网、护栏、档脚板）7荷载情况8升降操作是否规范基坑施工9开挖深度3
9、m及以上编制专项施工方案10开挖深度5m及以上专项施工方案经过专家论证11基坑监测资料齐全有效、符合设计要求12是否与方案相符13临边防护、排水措施是否到位14坑边荷载（材料、机具、设备、积土等）（0.5分）15上下通道（信息化 录入管理16项目安全目标17安全技术交底18安全培训与教育19安全检查管理20整改回复验证21重大危险源管理22创标化管理23安全验收记录24安全考核隐患 整改项25262728293031符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人：确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1 分，不符合项为0 分
10、，综合检查时评价情况进行打分。工程项目环境及职业健康安全管理检查表（5）检查项目检查内容评价情况符合基本符合不符合1建立分公司安全组织机构及各级安全生产责任制2制定并落实分公司环境和职业健康安全管理目标，与项目部签订环境和职业健康安全责任状3收集和宣传贯彻有关环境和职业健康安全管理法律、法规、标准、规范及其他要求文件，及时将上级的文件精神传达到各科室和项目部4落实公司的各项环境和职业健康安全管理制度，制定分公司环 境和职业健康安全管理方面的规章制度并组织落实5按要求配置专职安全管理人员并持证上岗6组织开展有关环境和职业健康安全方面的培训、教育7编制分公司的应急预案并组织演练，监督项目部应急预案
11、编制及演练实施8分公司安全生产费用的提取和落实，做到专款专用，并定期收 集、检查项目部安全生产费用的使用情况9分公司事故（事件）的统计、报告、调查与处理工作10参与施工组织设计及专项方案中安全措施部分的审核及过程监控，并对其实施情况进行跟踪检查11组织对项目部的环境和职业健康安全管理运行情况的日常检查，负责督促项目对各级检查问题的整改，负责对整改情况进行跟踪检查12分公司目标、指标完成情况统计和上报13有关环境与职业健康安全的投诉、意见和建议14风险（环境）因素的识别与评价的编制、审批和重大风险（环境）因素清单与控制措施的编制、审批15每月汇总上报的其他安全报表不符合整改项符合 项，基本符合 项，不符合 项
