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1、江南大学实验动物福利与伦理审查表Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals ofJiangnan University申请日期（:）： 年（Y） 月（M）日（D）批准编号（ IACUC Issue No.）：申请人姓名Name of Applicant课题负责人Name of PrincipalInvestigator课题负责人E-mailE-mail of PrincipalInvestigator实验课题名称Program经费来源及编号Sponsor and No.the Re鼬Viduals
2、 C姓名Name职称/年级Title/Gradearrying out实验人员经验、培训、资质和能力Experience research:（注：如有，请补充给出实验人员最近 伦理审查名称及批准号）拟开展实验时间：年 月日至Experimental periodYMDto使用 动物 来源 （拟）口维通利华上海 式动物研究所其它（具体说明）申请人单位 （部门）Department ofApplicant课题负责人联 系电话Contact el. No. ofPrincipal Investigate）r实验动物培训记录卡 号和有效期Training Card No. and Indate联系电话
3、Contact Tel. No.:/training/competency of the individuals carrying out the 一次申请获批准的江南大学实验动物福利与年月日YMD:斯莱克口南京大学模质量合格证有无品种/品系breed/strain大鼠rat.力、鼠mice 裸鼠 nude mice 兔 rabbit.其它（具体说 明）others动物品种选择理由： 该品种是本实验公认 的理想动物模型。利用该品种已获得大 量稳定可靠数据。该品种的生理学、身 体大小等特点最适合。其他原因（具体说明）等级普通清洁 SPF无菌数量（,皿：只）体重（weight）：g周龄（Age）：
4、拟用饲养 设施信息地点：江南大学实验动物中心 江南大学无锡医学院实 验动物中心其它（具体说明）设施屏障设施普通设施拟开展动物实验信息现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实月Conformity of facility condition and proposed to carry out experiment requir佥的规范性要求相匹配ement:动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计已达成研究目标Experiment objective, necessity and signi行cance and how the program has been designed to achie
5、ve the objectives of the research:选择实验动物种类和数量的原因，以时间轴为序列详细列出实验动物方案 从动物进驻到动物处死每步骤，并在相应位置插入参考文献。Reasons for the choice of species and numbers of animals to be used. Describe every step of animal experiment according to time sequence.详细列出对动物可能造成的所有可预期伤害（包括动物运输、动物饲养方 式和实验操作中等所有可能产生伤害或不适的细节）以及拟采取的防控措 Tj施
6、Description of the overall harms expected to be experienced by the animals-including details of the likely adverse effects of each protocol, cage breeding, and how to control these adverse effects主要观察指标 Main observation target：动物替代、减少动物用量、降低动物伤害的主要措施Major measure for 3Rs仁慈终 点或者实验也终结口标Humane endpoint
7、 or experiment terminative indicator*体重减轻：体重减轻20-25%，或是当动物出现恶病质或消耗性症候时。 肿瘤：实体瘤的大小接近lcm3（小鼠），或肿瘤接近体重10%虚弱：进食进水量极少，无特殊处理情况下不能正常站立等。感染：在抗生素治疗后无效并伴随全身不适症状。器官：出现器官功能严重丧失，或经实验中心兽医判断后不佳。呼吸系统：呼吸困难，发绀大失血。心血管系统：出现相应给药治疗效果或出现相应症状。消化系统：严重呕吐或下泻，消化道阻塞。神经系统：中枢神经抑制、震颤、癫痫、瘫痪或对止痛治疗无效。皮肤：无法治愈伤口或重复性自残。肌肉骨骼系统：肌肉受损或者骨折使肢
8、体丧失功能。非损伤性实验，实验指标符合要求或者模型成立立即结束实验其他：（写明）实验动物麻醉和处死方法（麻醉剂需标注浓度和使用量）Anesthesia and sacrifice：非处死动物的处置方式animal disposal without sacrifice:继续他用 Continue to use保存于 Keep in放生野外 Release to the wild其他，详细说明 Others, detailed description是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒物、其他）（戊巴比妥钠 和异氟烷这两种化学麻醉剂可不包括）Toxic （harmful） material
9、（infectious, radioactive, chemically toxic and other） being used否no是yes说明具体物质和处置措施：主要参考文献Main references：1.2.3.其他相关的补充说明或者辅助证明文件Supplementary information or documents：利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处？A summary of the harmbenefit analysis-why the expected benefits might be considered to out-weigh the predicted
10、harms?如对伦理审查有特殊要求，请说明（例如需要某一委员回避等）Claiming jurors for being debar：本项目是否与已通过审查的项目相关联(重复或类同)？如果有，请写出具体的项 目名称与乂理号并附加说明：is this project related (duplicated or similar) to any project that has passed the review?If yes, please write down the speci行c project name and acceptance number with a description:其他
11、要说明的事项（如过量使用动物的理由，特殊饲料配方提供等）:Other aspectstobe explained (reasons for excessive use of animals, special feed formulas, etc.):声明：1. 我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会 和实验动物室管理者的监督与检查。2本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。Declaration:1. I will abide by the law and regulation stipulation and accept the supervision and
12、 inspection by the committee and laboratoryanimal department.2. The information I have given is accurate detailed and comprehensive.声明人(Declarant：):课题负责人(pi)和执行人(executor)签字(章)Signature (stamp)Opinion from laboratory animals facility设施负责人签(章)：Signature(stamp)of the facility Director年 月曰Y M D 江南大学实验动
13、物伦理委员会审议意见 Opinion from experimental animal ethics committee of Jiangnan University签字（章）Signature (stamp)备注（Remarks） : 初申（first trial）第次审查（reexamine No.填表说明（本页可不打印）1、申请日期按实际提交日期为准，批准编号待审核通过后通过江南大学国家功 能食品工程技术研究中心网站（）公布，请实验人员自行补充到审核通过的最终 版审核表中。2、申请人为主要实验人员和本实验唯一开门禁卡人员。申请人单位写学院或中 心名称。3、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证/培训记录卡（需在有 效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。4、必须写明所有实验参与人员，并与动物实验上岗证一一对应；不在表中的人 员，动物中心有权拒绝其进入开展实验。5、具体的引用的参考文献请在表格中标注出，并在对应文献全文中标亮。6、3篇参考文献全文与表格一起打包发送到，供审查。7、公共邮箱随时接受申请提交，但每月 15 日和 30 日（寒、暑假除外）对前期 提交且通过初审的方案进行二审审查，二审通过后由终审审查。建议每月 10日 和 25 日前提交第一版申请。8、审查通过后正反打印审查表，声明人签字后后交予实验动物中心。
