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1、附件 1：医疗机构（组织机构代码：）住院病案首页医疗付费方式：口健康卡号：第次住院病案号：姓名性别口0.未知的性别1.男2.女9.未说明的性别出生日期年月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄月（新生儿年龄W28天的）年龄天新生儿出生体重（一孩克一孩克）新生 儿入院体重克身份证件类型口0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他身份证件号码 身份证件不详的具体原因 1.三无人员2.新生儿未办理3.无完全民事行为能力4.意识障碍9.其他 出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（
2、区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口 1急诊2.门诊3其他医疗机构转入9其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情治疗转归主要诊断：其他诊断：入院病情：1.有2临床未确定3情况不明4无治疗转归：1.治愈2好转3未愈5死亡9其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏口1.无2有，过敏药物：死亡患者尸检口 1是2否血型口 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查Rh 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进
3、修医师实习医师编码员病案质量口1.甲2乙3丙质控医师质控护士质控日期 年月曰手术及 操作编码手术及操 作日期手术 级别手术 类别手术及操作名称手术及操作者切口 类别愈合 等级麻醉 方式麻醉 医师术者I助II助手术类别：1择期手术2急诊手术切口类别：0.0类切口 1. I类切口 2. II类切口 3. III类切口 愈合等级：1.甲2乙3丙9.其他离院方式口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4非医嘱离院5死亡9其他是否有出院31天内再住院计划口 1无2有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（
4、元）：总费1. 综合医疗服务类：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理1（8）临床诊断项目费:3. 治疗类：（9）非手;（10）手术治疗费：（4. 康复类：（11）康复5. 中医类：（12）中医6. 西药类：（13）西药7. 中药类：（14）中成&血液和血液制品类：（19）凝血因子类制品9. 耗材类：（21）检查（23）手术用一次性医10. 其他类：（24）其彳t用_（自付金额：）：1） 一般医疗服务费：（2） 般治疗操作费：（3）护理费：诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：术治疗项目费：（临床物理治疗费：）:麻醉费：手术费：）费：刁台疗费：亍费：（抗菌药物费用：） i药费：（1
5、5）中草药费：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： j费：（20）细胞因子类制品费：f用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： 用材料费：也费：重症监护室名称进入重症监护室时间（年月日时分）转出重症监护室时间（年月日时分）危重病例：口 0否1是疑难病例：口0.否1是MDT病历：口 0否1是单病种病例：口0.否1是日间手术病例：口0.否1是教学査房病历：口 0否1是 诊断符合情况：1.门诊与出院口 2.入院与出院口 3.术前与术后口 4.临床与病理口5.放射与病理口（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）抢救情况：抢救次成功次临床路径管理：口1.完成2.变异3.退出4.未入说明：医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
