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1、医疗质量管理办法第一章总 则第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为， 保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各 级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量 管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机 构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范 围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类 医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医 疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生
2、行业组织的 作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗 质量管理创造条件。第二章组织机构和职责第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、 行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、 规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗 机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门 可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、 规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监 督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控 制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行
3、政部门组建或者指定各级、各专业医疗 质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制 的有关工作要求。第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指 导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求， 收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任 制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责 任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务 科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责
4、本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医 疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由 医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信 息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技 等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管 理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或 者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责 是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构 医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量
5、监测、预警、分析、考 核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并 组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用 管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法 规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督 实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室 医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定 专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是:（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、 规范性文件和本科室医
6、疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科 室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措 施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质 量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、 法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训 和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业 人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章医疗质量保障第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育， 发扬
7、救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊 重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神 圣职责。第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医 疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管 理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安 全。第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执 业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医 疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使 用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力 相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规
8、定，加强 医疗技术临床应用管理。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗 指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求 开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理 检查、合理用药、合理治疗。第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质 量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药 师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的 作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并 实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队 伍建设，创新管理方法，持续改善护
9、理质量。第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理， 建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量 控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果 互认。第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规 范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备， 优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并 把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格 执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测 等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干 预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医 院感染暴发报告制
10、度。第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立 并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、 及时、完整、规范。第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私 权，并对患者的隐私保密。第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合 国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中 医医疗质量管理。第四章医疗质量持续改进第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆 盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医 疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医 疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工 作
11、，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者 质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信 息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质 量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发 布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体 系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建 设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施, 推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。 加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和 成果转化，提高专科临床服务能力与水平。第二十八条 医
12、疗机构应当加强单病种质量管理与控 制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医 疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不 断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就 医体验和员工执业感受。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理， 加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化 投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情 况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度, 对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生 管理法律法规、
13、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、 专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责 人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作 为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要 依据。第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院 信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息 化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段 开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度, 保障信息安全。第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要 求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行
14、及时分析 和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在 的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗 质量的持续改进。第五章医疗安全风险防范第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报 告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中 的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、 记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的 重要基础工作。第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品 损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有 关规定向相关部门报告。第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立 医疗安全与风险
15、管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、 应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的 安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风 险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗 意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防 范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完 善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第六章监督管理第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对 本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机 构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建 立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以
16、根据当地实际情况, 组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工 作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当 重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗 质量管理和监督。第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信 息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗 质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平 台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本 行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和 反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质 量管理与控制信息系统互连互通。第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构 医疗质量
