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1、零售药店医疗保障定点管理暂行办法国家医疗保障局令第 3号令零售药店医疗保障定点管理暂行办法已经 2020 年 12 月24日第 2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021 年 2 月 1 日起施行。局长：胡静林2020 年 12 月 30 日 零售药店医疗保障定点管理暂行办法 第一章 总则第一条 为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提 高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益， 根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本 医疗卫生与健康促进法及中华人民共和国药品管理法 等法律法规，制定本办法。第二条 零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康 为中心，遵循保障基本、公平公正、权
2、责明晰、动态平衡的 原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力， 为参保人员提供适宜的药品服务。第三条 医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理 政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议 履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经 办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定 点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以 下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理 考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章 及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。第二章 定点零售药店的确定第四条 统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需 求、
3、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求 等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。第五条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的 零售药店均可申请医疗保障定点：（一）在注册地址正式经营至少 3 个月;（二）至少有 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临 床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零 售药店所在地，药师须签订 1年以上劳动合同且在合同期内;（三）至少有 2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定 的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订 1 年以 上劳动合同且在合同期内;（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区 管理，并对所售药品设立明确的医保用
4、药标识;（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、 财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医 保费用结算制度;（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接 口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直 接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家 统一医保编码;（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规 定的其他条件。第六条 零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定 点申请，至少提供以下材料：（一）定点零售药店申请表;（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负 责人或实际控制人身份证复印件;（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其
5、劳动合同复印件;（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件;（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度 文本;（六）与医保有关的信息系统相关材料;（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其 他材料。第七条 零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应 即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之 日起 5 个工作日内一次性告知零售药店补充。第八条 统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合 规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小 组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业 人员构成。自受理申请材料之日起，
6、评估时间不超过 3 个月 零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企 业负责人或实际控制人身份证;（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书 及劳动合同;（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同;（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务 制度;（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联 网结算的条件;（六）核查医保药品标识。评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评 估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳 入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不 合格的应告知其理由，提出整改建议。自
7、结果告知送达之日 起，整改 3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年 内不得再次申请。省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际 情况，制定具体评估细则。第九条 统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商 谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市 级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并 向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权 利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协 议约定。医保协议期限一般为 1 年。第十条 统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的 定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。第十一条 零售药店有下列情形之一的，
8、不予受理定点 申请：（一）未依法履行行政处罚责任的;（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起 未满 3 年的;（三）因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但 未完全履行行政处罚法律责任的;（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1 年或已满 1 年但未完全履行违约责任的;（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违 法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满 5 年的;（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信 人名单的;（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。 第三章 定点零售药店运行管理第十二条 定点零售药店具有为参保人员提供药品服务 后获得医
9、保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完 善医疗保障政策提出意见建议等权利。第十三条 定点零售药店应当为参保人员提供药品咨 询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合 规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病 购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制 定。经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约 定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店 不得作为医保欠费处理。第十四条 定点零售药店应当严格执行医保支付政策。 鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记 录“进、销、存”情况。第十五条 定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用 和质价
10、相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的 药品价格政策。第十六条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处 方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外 配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零 售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。第十七条 定点零售药店应当组织医保管理人员参加由 医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政 策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠 正医疗保障基金使用不规范的行为。第十八条 定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定 点零售药店标识。第十九条 定点零售药店应按要求及时
11、如实向统筹地区 经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用 信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存” 数据，并对其真实性负责。第二十条 定点零售药店应当配合经办机构开展医保费 用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部 门的监督检查，并按规定提供相关材料。第二十一条 定点零售药店提供药品服务时应核对参保 人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购 药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保 药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在 购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用 人与参保人员身份是否一致。第二十二条 定点零
12、售药店应将参保人员医保目录内药 品外配处方、购药清单等保存 2 年，以备医疗保障部门核查。第二十三条 定点零售药店应做好与医保有关的信息系 统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐 私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统 技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面 准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。 第四章 经办管理服务第二十四条 经办机构有权掌握定点零售药店的运行管 理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核 和财务记账等所需要的信息数据等资料。第二十五条 经办机构应当完善定点申请、组织评估、 协议签订、协议履行、协议变更和解除
13、等流程管理，制定经 办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服 务。第二十六条 经办机构应做好对定点零售药店医疗保障 政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医 疗保障咨询、查询服务。第二十七条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医 疗保障基金管理。第二十八条 经办机构应当建立完善的内部控制制度， 明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等 岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体 决策制度。第二十九条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管 理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医 保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核， 按医保
14、协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原 则上，应当在定点零售药店申报后 30 个工作日内拨付符合 规定的医保费用。第三十条 定点零售药店经审查核实的违规医保费用， 经办机构不予支付。第三十一条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定 点零售药店发生的药品费用。参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店 购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医 疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障 基金不予支付。第三十二条 经办机构向社会公开医保信息系统数据集 和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息 系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任 何费
15、用及指定供应商。第三十三条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护 参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。第三十四条 经办机构或其委托的第三方机构，对定点 零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年 终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核 办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具 体考核细则，经办机构负责组织实施。第三十五条 经办机构发现定点零售药店存在违反医保 协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方 式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人;（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用;（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金;（
16、四）中止或解除医保协议。第三十六条 经办机构违反医保协议的，定点零售药店 有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整 改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约 定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、 限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和 规章的，依法依规进行处理。第五章 定点零售药店的动态管理第三十七条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业 负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息 发生变更的，应自有关部门批准之日起 30 个工作日内向统 筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书 面告知。
