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1、医院名称：病人来源：门诊 口住院患者看病感受调查问卷本次调查研究的目的是了解患者的就医感受，您的意见不仅对提高医院的医疗服务水平有非常重 要的作用，而且对广大患者享受更好的医疗服务有很大的帮助，请您把真实的情况和想法告诉您 们！本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，同时您的回答也将予以保密，请您放心填写 并如实回答本问卷的每一个问题！ 衷心感谢您的支持！一、个人信息（请根据您的实际情况，在方框“”内打勾“V”）A1. 您的性别：男女A2. 您的年龄 l3l8 岁 l829 岁 3039 岁 4049 岁 5060 岁 60 岁以上小于 l2 岁（由家属代填）A3. 您的住地城市乡镇农村
2、A4. 您的文化程度：小学及以下 初中A5. 家庭人均月收入：高中、中专、中技 大专、本科 硕士及以上500 元以下 500-1500 元A6. 您的职业是：1501-3000 元3000-5000 元5000 元以上教师 公务员个体经营者 专业技术人员商业、服务业人员A7. 您的付费方式：自费 城市医保A8. 您在本医院看病的次数：事业单位工作人员学生军人务农人员生产、运输设备操作人员 待业 其他农村医保1次2-5 次 很多次（6次以上）A9. 在您以往所有的看病经历中，是否有不愉快的经历：完全没有 有，但影响不大 有，产生比较大的影响 有非常不愉快的经历A10. 请问您是否拿出了充裕的时间
3、来医院看病：时间很紧张时间比较紧张很充裕比较充裕一般All.请问您来医院看病是否找了熟人：否 是A12. 请问您对您自己病情的判断是：非常严重 比较严重 一般 比较轻 非常轻 二、影响看病感受的因素（您看病或者选择医院时最看中哪些因素） 请根据您的实际感受为各个项目的重要性程度打分，1 分表示不重要，5 分表示最重要。请在相应分数上面打勾“V”或者画圈“O” .就医感受项目不重要一般较重要很重要极其重要B1.疾病治疗达到预期效果12345B2.检查结果可靠B3.医疗设施齐全、先进2345B4.医生具有良好的技术水平B5.住院天数合理B6.医院有规范的治疗过程1就医感受项目极其重要很重要一般较重
4、要不重B7.护士具有良好的技术水平54312诊断结果准确B8.54312B9.治疗风险小534 12医院标识指示清晰、便于理解B10.534 12B11.医生按统规范治疗冋疾病54123B12.排队等待时间合理54123看病的程序合理方便B13.54231病人了解治疗过程的规范性B14.54231医院的布局合理B15.54231导医人员的服务专业完善B16.54231病人有选择医生的主动权B17.54231医护人员形象良好，令人舒适B18.54231B19.医生能准确地告知病人疾病的情况54231B20.就诊环境能确保病人隐私，不受他人干扰54312B21.医疗价格合理54312病人可以参与自
5、己治疗方案确定B22.54312医生表达条理清晰，语言通俗易懂B23.54312B24.门诊室和病房不过于拥挤54312医生态度认真、诚恳、关心B25.54312医院的技术、水平咼B26.54312国内其他地区的患者会到此医院来看病B27.534 12医生看病时的规范程度B28.54123医院对病人的定期回访B29.54231护士态度耐心、细致B30.54231B31.账单清楚准确54231B32.医生向患者详细地解释治疗方案的优缺 占八、54321B33.医院付费流程清晰简便54312交通（含停车）便利B34.54312B35.医疗费用收取标准公开透明534 12B36.医生对病人有足够的沟
6、通父流时间54123医院环境舒适卫生B37.54231门诊室和病房服务设施完备清洁B38.54231医院知名度很高B39.54312B40.医院的口碑很好54 3 2 1三、看病感受调查（您在本次看病过程中的感受） 请根据您的实际感受，在 答案所代表的数字下打钩，每题只选择一个答案！C1. 您对本次治疗效果感觉如何？ .很理想 54.比较理想3 不太理想 1.很不理想2.一般您认为本医院给您治疗的风险程度如何？ C2.很高5.比较高 一般 2.1.很低 比较低 3.4.2C3. 您认为医生在诊疗过程中是否遵守着统一的标准规范？1.很不遵守2.不遵守3.一般4.比较遵守5.非常遵守C4. 您认为
7、医院设备的先进程度如何？1.很不先进2.不先进3.一般4.比较先进5.很先进C5. 您认为医生的技术水平如何？1.很不好2.不太好3.一般4.比较好5.很好C6. 您对本医院治愈好您的疾病所花费的时间长短感觉如何？1.很不合理2.不太合理 3.一般4.比较合理5.很合理C7. 在自由选择医生方面，您认为该医院是否令人满意？1.很不满意2.不太满意3.一般4.比较满意5.很满意C8. 您认为在挂号、看病、付款等过程中排队等候时间的长短是否合理？1.很不合理2.不太合理3.一般4.比较合理5.很合理C9. 您认为医生对您的疾病诊断结果如何？1.非常不可靠 2.不太可靠 3.一般 4.比较可靠 5.
8、非常可靠C10. 您认为导医人员的服务如何？1.很不专业2.不太专业3.一般4.比较专业5.很专业C11. 您认为医生是否给你足够的申述病情和诊治时间？1.很少2.比较少3.一般4.比较多5.很多C12. 您认为医院医生和护士的个人形象好不好？1.很不好2.不太好3.一般4.比较好5.很好C13. 您认为医生是否主动、热情的跟您进行沟通？1.根本没有2.没有3.一般4.比较好5.很好C14. 您认为就诊环境有没有保证你的隐私？1.完全没有2.不太有3.一般4.比较好5.很好C15. 您认为医生的态度（语气、动作等）如何？1.很不好2.不太好3.一般4.比较好5.很好C16. 您认为医院环境是否
9、卫生？1.很不卫生2.不太卫生3.一般4.比较卫生5.很卫生C17. 您认为医院门诊室、病房等是否拥挤？1.很拥挤2.比较拥挤3.一般4.比较宽敞5.很宽敞C18. 您是否能够清楚的理解医生跟您说的话？1.很不清楚2.不清楚3.一般4.比较清楚5.很清楚C19. 您认为医院交通（包括停车）情况是否便利？1.很不方便2.不太方便3.一般4.比较方便5.很方便C20. 您认为医院的看病流程设置是否合理方便？1.很不方便2.不太方便3.一般4.比较方便5.很方便C21. 您认为医疗费用的收取标准是否公开透明？1.很不透明2.不太透明3.一般4.比较透明5.很透明C22. 您认为护士的态度（语气、动作
10、等）如何？5.很好5.很合理1.很不好2.不太好3.一般4.比较好C23. 您认为医疗价格是否合理？1.很不合理2.不太合理3.一般4.比较合理3C24. 您认为账单是否清楚准确？1.很不清楚准确2.不太清楚准确 3.一般4.比较清楚准确 5.很清楚准确C25. 您是否有足够的权利表达自己想法、参与诊疗方案确定？1.完全没有2.有一点3.一般4.比较多5.有很多C26. 您认为医院的付费流程是否清晰简便？1.很不清晰简便2.不太清晰简便3.一般4.比较清晰简便 5.很清晰简便C27. 您认为该医院的知名度如何？1.很低2.比较低3.一般4.比较高5.很高C28. 您认为该医院的口碑（声誉）如何
11、？1.很不好2.不太好3.一般4.比较好5.很好C29. 您认为该医院的技术水平如何？1. 在本地区比较差 2. 在本地区水平一般 3. 在本地区是很好的4. 在全省是很好的 5. 在全国是很好的C30. 您在该院治疗过程中，对医院的总体评价如何？1.很差2.比较差3.一般4.比较好5.很好C31. 如果还有同等级的其他医院可供选择，您下次还会到这家医院来看病吗？1.绝不会2.不太会3.可能会4.应该会5.一定会四、疾病信息获取情况调查（您怎样获取自身疾病的信息） 请根据实际情况，在答案所代表的数字下打钩，每题只选择一个答案！D1. 您疾病的信息，是否主要从医生那里得到的？1.完全不是2.不是
12、3.有一些是的4.很多是的5.完全是D2. 您是否会经常向医生或者护士询问一些您病情上的事情？1.完全不会2.不太会3.可能会4.应该会5.完全会D3. 如果医生告诉您关于疾病的信息，您觉得您会更容易了解自己的病情：1.完全不同意2.不同意3.中立4.同意5.完全同意D4. 如果您知道更多与疾病相关的知识，您就不会感到担心和不安了：1.完全不同意2.不同意3.中立4.同意5.完全同意D5. 您与医生的沟通之间是否存在障碍？1.没有2.有一点3.一般4.比较多5.很多D6. 您是否会将有关自己病情的信息说给其他人听？1.不会2.不太会3.可能会4.经常会5.一贯如此D7. 医生是否会鼓励您主动问他有关您病情的知识和信息？1.不会2.不太会3.可能会4.经常会5.一贯如此D8. 如果您从相关报纸、杂志网站等读到一些疾病知识，您是否会遵循它们的意见？1.不会2.不太会3.可能会4.经常会5.一贯如此D9. 您是否会在看病前从网络上查询疾病相关的资料？问卷到此结束，谢谢合作！
