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1、 尘肺病报告卡表 号：卫统33-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2010号有效期至：2012年身份证号： X线胸片号* 卡片序号省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡镇用人单位基本信息名称 通讯地址 邮编 联系人 联系电话经济类型行业企业规模1大型 2中型 3小型 4不详病人来源 体检机构 诊断机构 其他姓名性别1男2 女出生日期 年 月 日开始接尘日期 年 月 日统计工种尘肺种类实际接尘工龄 年 月 诊断I期 年 月 日合并肺结核1是 2.否 报 告 类 别1新病例 2死亡病例3晋期病例4调出病例5调入病例调出省： 诊断期 年 月 日合并肺结核1是 2.否诊断期 年 月
2、 日合并肺结核1是 2否死亡日期 年 月 日死因诊断机构:报告单位（盖章）： 单位负责人：报告人： 报告日期：_年_月 _日*非必填项填卡说明1.制卡目的：根据中华人民共和国中华人民共和国职业病防治法和中华人民共和国尘肺病防治条例，为及时掌握我国尘肺病发病动态，为进一步制定尘肺病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。2.统计范围：我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制职工确诊为尘肺病也应填卡报告。3.填卡单位及报送日期：尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构
3、报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填卡报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。本卡实行半年汇总、分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年的7月5日前和次年1月5日前完成审核、确认、上报。4.指标解释 （1）卡片序号：自动产生20位个人序号。每名尘肺患者终生只能有一个卡片序号。（2）经济类型：系患者所在单位的经济成分。详见“全国健康危害因素信息监测系统使用说明”（职业病专业）参考资料1经济类型编码。（3）行业：详见参考资料2行业编码。（4）企业规模：分大型、中型、小型、不详。（5）
4、病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选（6）报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告类别都首选新病例，同时填写死亡日期。调入（出）患者必须是因工作关系调入（出）本省（自治区、直辖市）的尘肺患者。职业病报告卡表 号：卫统33-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年（不含尘肺病、放射性疾病）身份证号：卡片序号省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇用人单位基本信息名称 通讯地址： 邮编：联系人： 电话：经济类型行业企业规模 大型 中型 小型 不详病人来源 体检机构 诊断机构 其他姓名性别男女出生日期年月日职
5、业病种类：具体病名中毒事故编码同时中毒人数统计工种专业工龄年月接触时间天小时分（适用于专业工龄不足个月者的急性职业病患者）发生日期年月日 诊断日期年月日死亡日期年月日诊断单位填表人：单位负责人：填表日期：年月日填卡说明：1制卡目的：依据中华人民共和国职业病防治法有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。2统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例的报告。3填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡
6、，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑(高温)医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年7月5日前和次年1月5日前完成慢性职业病审核、确认和上报。 4指标解释（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。（2）经济类型、行业、：详见参考资料1、2 （3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选（
7、5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时,实际接触时间的累加。（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。（10）接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划示之。农药中毒报告卡 表 号：卫统33-
8、3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年卡片序号省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村身份证号*姓名性别 1男 2女年龄 岁 中毒农药名称中毒农药种类中毒类型 1生产性自用 2生产性受雇 3生活性误服（用） 4生活性自服转归 1治愈 2好转 3死亡诊断日期 年 月 日死亡日期 年 月 日诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人： 填表日期：_年_月 _日*非必填项填卡说明1制卡目的：依据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）、农村农药中毒卫生管理办法（试行）和有关法律、法规的要求，为预防、控制农药中毒防治工作提供依据，保障农
9、业劳动者健康而制定本报告卡。2统计范围：在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。3填卡单位及报送日期：本报告卡由最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报，由负责职业病危害因素监测的职能机构分级审核和确认上报。本卡实行半年汇总分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应分别于同年7月5日前和次年1月5前完成审核、确认和上报。4指标解释（1）身份证号：为非必填项。填了身份证号，即不填性别和年龄。（2）年龄为实足年龄。（3）中毒农药名称：指引起患者
10、中毒的农药名称。若同时使用两种以上混配的制剂农药，或是两种以上自配农药，应填写每一种农药的具体名称。（4）中毒农药类别：根据参考资料7-农药类别编码，进行归类、录入。职业卫生重大公共卫生事件报告卡省 市（地） 县 乡镇卡片序号 一、 基本情况：1事件编码： 2发生事件单位： 3地址： 邮编： 4电话： 5经济类型： 6行业： 企业规模：大 中 小 不详二、事件情况：1发生日期： 年 月 日 2发生场所： 3毒物名称：(1) 空气中浓度 mg/m3(2) 空气中浓度 mg/m3 (3) 空气中浓度 mg/m3(4) 空气中浓度 mg/m34产品名称： 5中毒情况：接触人数 发病人数 确诊人数 其中死亡人数 6现场初步急救：无 有 主要急救措施： 7职业病报告： 无 有 报告单位： 三、事件原因：1无“三同时”
