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4、提升年。为促进重症医学科的质量与安全管理工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高重症医学科的工作水平和服务效率，根据医院的总体规划和工作安排，特制定2013年度重症医学科质量与安全管理小组工作计划。一、 工作目标 促进医疗护理工作水平持续提升，质量与安全管理工作持续改进，圆满完成重症医学科在我院“二级甲等医院”复审中的工作目标和任务。二、 指导原则 以二级医院评审标准实施细则为总纲和标准，认真落实医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA循环原理，实现医疗质量与安全管理的持续改进。三、 具体工作计
5、划重症医学科的医疗质量和安全管理工作包括：医疗、护理、抗菌药物、院内感染、输血管理、患者安全、应急管理等管理工作。为做好以上各项工作，医疗质量与安全管理小组要对全科的医疗质量和安全管理进行监督、指导、检查，平时（每日）做好质控记录，每月至少开展一次质控活动，每次质控活动要认真总结归纳，分析评判科室的质量动态，对需改进的工作内容提出整改措施，注重持续改进的效果，并认真做好质控活动记录。2013年重症医学科医疗质量与安全管理小组每月质控活动工作计划如下：1月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控临床用血安全管理。检查临床用血申请、审核、取血、输血、输血反应报告等流程，是否符合输血管理的规定和流程，
6、促进临床安全、有效、科学用血。2月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控临床值班和交接班制度的落实情况。检查晨会、交接班记录本、危重患者的交接班等情况，改进交接班，消除交接班隐患。3月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控疑难危重病例讨论制度和会诊制度执行情况。检查“病危”病例有无危重病例讨论，7日内诊断未明确的病例的会诊记录，相关制度的培训记录。持续改进疑难危重病例的诊断和治疗水平。4月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控首诊负责制度执行情况，医患沟通、告知和知情同意制度执行情况。检查首诊医生对患者的诊疗、检查、转科、会诊等执行情况，有无隐患。检查病情告知、特殊诊疗处置有无知情同意书，是否
7、合理。5月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控医患沟通方式、方法，树立良好沟通，有利于医疗安全的观念。检查患者和家属对诊断、病情、治疗、转归等是否知晓的程度，判断医患护患沟通是否到位，持续改进医患沟通。6月份：督导落实医疗护理核心制度，重点检查业务学习和继续医学教育落实情况。检查业务学习记录本，医护人员继续医学教育证书取得情况，“三基三严”培训情况和效果，持续改进学习培训效果，使之不流于形式。7月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控病历书写制度落实情况（查运行病历）。检查运行病历的及时性、三级医师查房情况、抗菌药物应用是否合理等。持续改进运行病历质量。8月份：督导落实医疗护理核心制度，重点
8、质控病历书写制度落实情况（查终末病历）。检查终末病历首页、出院记录、入院记录、病程记录、各项知情同意书、护理记录，是否达到甲级病历，持续改进病历书写质量。9月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控危急值报告、登记、处理制度，检查停电等应急预案执行情况。检查危急值报告是否及时，是否登记，处理是否及时有效。演练停电的应急处置，提高全员应急意识。10月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控危重病人病情评估、转入、转出标准控制和转出流程；院内感染控制情况。检查危重病人评分和昏迷评分表，转入转出标准是否合理，检查气管插管、留置导尿管病人的有无发热、细菌培养情况，持续改进危重患者处置，预防院内感染。11份
9、：全面检查各项制度的执行情况和效果，督导全科各项工作水平有效提升，为“二级甲等医院”复审全面做好应查准备。检查文字资料、图片准备情况，访谈的各个细节准备情况，从评审员的角度审查重症医学科的各项工作。确保在复审中，重症医学科不扣分或少扣分。12月份：进行医疗质量和安全管理小组工作“回头看”活动。召开全科医护人员会议，认真检查总结质量和安全管理活动的成效、缺陷和不足，总结经验，分析教训，并进行全面持续的改进，争取年末各项工作有大的提高，为下一年度工作打好基础。四、 组织保障为保证工作计划的执行和落实，我科成立和完善了以科主任为第一责任人的质量与管理小组，小组内分设医疗、护理、院内感染、患者安全、应
10、急救治等专业组，分工负责，责任到人。工作中所需抢救仪器设备，向医院分管领导申请配齐，争取医院领导的有力支持。附：重症医学科质量与安全管理小组组 长：邢道华 科主任 第一责任人副组长：李海燕 护士长 （护理质控） 车遵军 副主任医师 （医疗质控）成 员：赵西宝 主治医师 （院内感染管理） 郭梅英 主管护师 （患者安全管理） 陈凤霞 主管护师 （病房管理） 马秀英 主管护师 （应急抢救） 重症医学科质量与安全管理小组 2013年元月6日呐迈局呆逼始矛缴鞍帛坚勿襟策沽礼位仔怨兼谴稽爵醚瓷凶客深邵莆氖赦诅懦惦溺揖偏筷滤吭彭棚没时蛹填汞秦自郊靠驭抬匝礼丢贷宇董脊批佣堡财澎萧穿兜酝辞经亭蒂袒鸿礼酣紊玲搬孜
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