心脏手术流程

《心脏手术流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏手术流程（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、术前准备1. 消除一切感染病灶.2. 纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍.3. 纠正心力衰竭;或使病人处于可能的最佳状态.4. 术前48 小时停用毛地黄类药及利尿药.5. 术前 1 周用普通饮食;以利调整电解质平衡;如病人长期服用利尿药;则术前1 周将口服氯化钾适量增加;以利克服体内钾的不足.6. 术前 3 日开始用抗生素预防感染;手术当日术前用药时;给一个剂量抗生 素.7. 重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液GIK;以保护 心肌.8. 术前应对病人进行心理治疗 ;消除顾虑;增强医患合作. .让病人了解手 术过程可能出现的各种情况;以利病人主动配合.麻醉静脉复合麻

2、醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常 用的麻醉方法.建立动脉和静脉通道 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立;可依据具体情况于 麻醉前或麻醉后进行.手术步骤1. 切口 胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口 ;它显露好;适合任何部位的心脏手术.切口起自胸骨切迹稍下;达剑突下约 5cm.2. 锯开胸骨 沿正中用电刀切开胸骨骨膜 ;分离胸骨切迹达胸骨后；然后 解剖剑突及分离胸骨后间隙.切除剑突后;用风电动锯沿中线将胸骨纵行 锯开.骨膜用电凝止血;胸骨用骨蜡止血.3. 切开心包 纵行正中切开心包;上达升主动脉反折部 ;下达膈肌;切口下 段向两侧各切一侧口以利显露 .

3、之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软 组织;用撑开器撑开胸骨;显露心脏图1-13.4. 心外探查 探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和 肺静脉的大小、张力以及是否有震颤;还要检查是否存在左上腔静脉及其 他心外可以发现的畸形.5. 建立体外循环腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开;行升主动脉套带;牵拉 升主动脉上的带向左;显露上腔静脉内侧;用直角钳沿上腔静脉内侧绕过 其后套带.用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用.动脉插管：在升主动脉的远端;用7号线作两个同心荷包缝合;均不穿透 血管;缝于主动脉的外膜;荷包线的开口左右各一.将荷包线套入止血器; 以备插管时止血和固定 .将

4、荷包中央部分的外膜切除 .向右心耳注入肝 素 3mg/kg 后用小圆尖刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口;退 出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内 ;立即收紧两个荷包线的止 血器;并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起.最后将动脉插管固定 在切口边缘或撑开器的叶柄上;将插管与人工心肺机连接.腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线；套以止血器；然后切口； 插入上下腔静脉插管一般先插经心耳上腔管 ;收紧止血器. .用粗丝线围绕 插管结扎切口以下23mm的心耳和心房壁;并用此结扎线固定上下腔插管 以防滑脱.将上下腔插管与人工心肺机连接.冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式

5、缝合；将其套 入止血器.将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部 位进入升主动脉内;抽紧止血器;将插管和止血器用粗线固定在一起 .将 插管与灌注装置连接.左心引流插管：可选用下列二者之一：左房引流 于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合 ;套以止 血器;在褥式缝线圈内切一小口后;将左房引流管插入左心房;收紧止血器; 并用粗丝线结扎;把引流管与止血器固定在一起.将引流管与人工心肺机 连接.左室引流 某些病人应用左室引流效果更佳;在左室近心尖无血管区作一 褥式缝合;套上止血器;在褥式缝合圈中央作一小切口 ;自小切口置入左心 室引流管;收紧止血器;将引流管与止血器固定在一起 .将

6、引流管连接于 人工心肺机系统.检查所有管道及其连接均无错误 ;肯定各通道没有任何障碍 ;即可开始体 外循环;并行循环数分钟后;阻断上、下腔静脉;进入完全体外循环;此时 上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机 ;不流入右房.同时进行血 液降温.阻断升主动脉：在全身温度降到30C左右时;提起升主动脉套带;用主动 脉阻断钳；阻断升主动脉.立即由主动脉根部的灌注管灌入4C冷心停搏 液1015ml/kg;同时心脏表面用4C冰盐水或冰屑降温；以使心脏迅速停 搏图 1-4.体外循环的运转指标如下：平均动脉压 5.339.33kPa6 090mmHg.中心静脉压 0.591.18kPa612cmH20体温

7、一般手术28C左右；复杂心脏手术可用深低温20C25C.心肌温度保持在15C20C.流量5060ml/kg为中流量；7080ml/kg为高流量；临床常用高流量. 儿童与婴幼儿流量应高于成人.稀释度 细胞压积一般在 25%30%左右.血气分析 PaO2 13.326.6kPa100200mmHg.PvO2 3.35.3kPa2540mmHg.pH 7.357.45.PaCO2 4.66.0kPa3545mmHg.尿量 210ml/kg/小时.血钾在体外循环运转过程中K+保持在46mmol/L;每小时应给氯化钾 12mmol/kg.肝素化 人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后

8、;经人工心肺 机补充肝素半量.运转过程中 ACT 应保持在 600 秒左右.6. 终止体外循环复温：心内主要操作完成后;可开始复温;但心脏局部仍需要低温保护.排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气;主动脉根部插针排气;或将灌注针拔掉;通过主动脉壁上的针孔排气.排气前将心包内冰屑或冰 盐水清除.开放主动脉：开放升主动脉阻断钳;此时应保证左心引流通畅；防止左心 膨胀.去颤：开放升主动脉阻断钳后；如条件合适；心脏多能自动复跳；如不复 跳;可用电击去颤;一般用直流电550瓦稍.去颤前应查血气及离子;如 不正常;应立即给以纠正;保证在生理条件下复苏成功 .复跳后应保持一 段时间心脏处于无负荷跳动;以

9、利心肌功能恢复.辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带；使完全体外循环转变成为并行 循环;以辅助心脏搏动;降低心脏负担.心内操作时间越长;需要辅助循环 的时间也越长;以利心脏代谢及功能的恢复.停止体外循环：体外循环停机的条件是：体温达36C；平均动脉压 810.66kPa6080mmHg；手术野无重要出血；血气分析报告正常； 血离子正常；无严重心律紊乱.停机前可使用血管扩张药与利尿药； 如硝普钠、速尿等;使人工心肺机内存血逐渐减少;对人体实现正平衡.到 停机时;机内只留下最低限度维持运转所必需的血量.停机后要继续用动 脉泵缓慢输血;以防止血量不足;也要防止输入速度过快而致心脏膨胀;损 害心肌功能.

10、中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1：1的数量给鱼 精蛋白中和体内肝素.防止使用鱼精蛋白过量或不足.补充钾：终止体外循环之前;一般病人都自然利尿;如尿流速度不够理想; 可用速尿;此时最易发生低血钾所致心律紊乱 .补钾量应根据尿量及血清 钾的监测：一般每排出 500ml 尿应输入 0.71.0g 氯化钾;为防止液体过 度负荷;可用6 : 100015 : 1000氯化钾溶液静脉点滴；需注意高浓度的钾 要从大静脉内插管输入;周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅.补充血容量：停机后;创面仍不断失血;加上利尿尿流常较快;因此应立 即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足 .血与血浆的比例可根据细

11、胞 压积及血红蛋白测定数值来决定.拔管：停机之后；在病情稳定的条件下；可拔去上腔插管；将下腔插管退 到右心房内.如病情继续稳定;可将下腔插管拔除.如果不需要再输入机 内血液;应尽可能早拔除动脉插管 .同时在主动脉插管处的结扎线范围内 注射鱼精蛋白;经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降.示意图术中注意事项1. 解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支;应妥善止血.2. 切开心包;显露心脏;建立体外循环前 ;应通过心外探查;偶尔进行心内 探查;进一步确定诊断;或修正诊断及改变手术设计.3. 对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管 未闭.4. 上下腔静脉套带有困难者 ;血

12、管张力或右房张力大 ;或有粘连难以分离 者;可先在右房插管;待体外循环开始后 ;心脏及腔静脉张力下降后再进行 套带；套带时如发生腔静脉破裂 ;可迅速经右心耳将管插入破裂的上下腔 静脉;同时用手指捏住或压迫破口制止出血 ;启动体外循环;待心脏张力下 降后;修补破口.5. 体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流是否满意 ;中心静脉压是 否升高;左心引流是否通畅;心脏是否膨胀;以便及时发现并排除故障.6. 心内操作要轻柔、细致 ;要以最小的损伤;最短的时间完成手术 ;并取得 最佳的手术效果.7. 阻断升主动脉进行心停搏液灌注时 ;应及早将右房切开减压 ;以免右心 膨胀.如切开右房室时发现有大量血涌

13、出；应考虑两种可能：升主动脉 阻断不全；下腔静脉阻断不全；或左上腔静脉没有阻断.确定后应加以 纠正;即可使手术野清晰.8. 手术结束时应及早排除心腔内的气体;尽早开放升主动脉阻断钳.如不 自动复跳;应及时去颤;勿使心室纤颤时间过长.应依靠监测血离子及血 气分析来保证复苏时内环境处于生理状态. .9. 血管扩张药的应用 重症病人可于复温开始时静滴硝普钠;以减低周围 血管阻力;减轻左心负担;增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强 利尿;有利于将体内多余的水及早排出一般用量常在0.53 口 g/kg/分;很少需要超过5 口 g/kg/分.需根据病人具体情况调整速度或用量.10. 心肌保护 心肌保

14、护的总原则是增加能量储备;减少能量消耗；开始手 术前;着重于术中;继续巩固于术后.冷心停搏液的灌注：目前应用最广的是冷化学心停搏液；其主要成分是 氯化钾1520mmol/L、镁、钠、钙和葡萄糖等.多数学者主张用含钙0.5 1.0mmol/L;但亦有用无钙心停搏液；其渗透压应略高于正常；一般主张在 340360毫渗量左右.酸碱度应略偏碱；即pH在7.6 0左右.温度为4C. 冷心停搏液要在升主动脉阻断钳的近端灌入主动脉进入冠状动脉内 ;压力 为5.36.6kPa4050mmHg左右.用量为1015ml/kg;要求在34分钟 内注完.手术中每隔2030分钟再灌注一次;其量可酌减;但在复苏前一 次的

15、灌注液应减低钾的含量为5mmol/L;以免影响复苏.近年来主张心停 搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌;或者顺灌和逆灌相结合使用.心表降温：灌注心停搏液的同时；用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏 表面降温.对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔;以增加全心 降温效果;使心肌温度保护在15C20C.GIK溶液的应用：术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴；以提高心肌糖原 的储备;及改善心肌的能量代谢. 因术后血流动力学改变明显;术前应用 营养心肌药物可增加心肌收缩功能储备 ;有助于术后平稳过渡至血流动力 学稳定充分左心减压：充分左心减压;不但可使手术野清晰；而且是心肌保护重 要的一环.在主动脉瓣有关闭不全的心脏;灌注心停搏液时;要间断有节 奏地挤压左室;使漏入左心室的心停搏液被挤入冠状动脉 ;增强冷心停搏 液的作用;同时也避免左室膨胀造成的损害.血管扩张药的应用：血管扩张药可减轻心脏的前后负荷；使心肌以较低 的能耗就能增加心排出量；同时也扩张冠状血管和肺血管 ;有利于心肺功 能的改善.即使是血压偏低;亦非血管扩张药的禁忌证;可以在用血管扩 张药的同时