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1、三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题持续改良活动方案实施细那么一、 发挥中医药特色优势措施50分评价指标评价方法评分细那么分值1.1 医院落实发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效具体措施。8分1.1.1 医院年度工作方案中有应用中医临床路径与诊疗方案具体措施，并落实。查阅相关资料，现场访谈并实地考察。医院年度工作方案中，无应用中医临床路径与诊疗方案具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，每项扣1分。41.1.2 医院科室综合考核指标中有中医临床路径与诊疗方案相关指标，并落实。医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分最少扣2分
2、。41.2 建立并不断完善行为标准体系，形成富含中医药文化特色效劳文化与管理文化。37分 中医类别执业医师门诊诊疗行为标准，表达中医理念与思维。实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等，并随机抽查15份门诊病人相关资料。诊疗行为不标准，酌情扣分每人最少扣3分，最多扣5分；未执行国家中医药管理局印发中医诊疗方案或诊疗行为未表达中医辨证论治与技术方法运用，或辨证思路与理法方药不一致，每个病例扣3分。301.2.2 制定表达中医医院特点规章制度与?员工手册?，并开展培训。查阅相关资料，现场访谈。未制定规章制度与?员工手册?，不得分；未表达中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。
3、41.2.3 编写表达中国传统文化包括中医药文化核心价值观念读本，并开展培训。查阅相关资料，访谈相关人员。未编写读本，不得分；读本未表达中国传统文化包括中医药文化核心价值观，扣2分；未开展培训，扣2分。31.3 积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊疗方案指导工作。5分 未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分最少扣3分。5二、队伍建立60分评价指标评价方法评分细那么分值2.1 落实加强中医药人员配备相关措施，中医药人员配备符合要求。21分2.1.1 中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72
4、.1.2 中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60%，临床科室口腔科、麻醉科除外不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。22.1.3 中药专业技术人员配备与医院规模与业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。中药专业技术人员占药学专业技术人员比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院规模与业务需求不相适应，酌情扣分。22.1.4 院级领导中中医药专业技术人员比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分
5、点，扣1分。22.1.5 临床科室科主任口腔科、麻醉科除外中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上中医类别执业医师或经过西学中培训具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建立与管理指南相关要求。查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训，需再访谈2名经过西学中培训科主任。临床科室科主任中无符合任职资格要求人员，每个科室扣1分；科主任不符合科室建立与管理指南相关要求，每个科室扣1分；访谈不合格，每人扣1分。52.1.6 医院落实优化中医药人员构造、加强中医药人才队伍建立具体措施。查阅相关资料，现场
6、访谈并实地考察。医院年度工作方案中无优化中医药人员构造、加强中医药人才队伍建立具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。32.2 护理人力资源配备与医院功能与任务一致。9分:1。查阅人事档案并实地考察1个病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数比例不符合要求，不得分。52.2.2 ICU护理人员与床位数比例不低于2.5-3:1。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护士与手术间之比到达3:1。不符合要求，不得分。2根据?中医医院含中西医结合医院、民族医医院中医类别医师定期考核内容?要求，开展以中医药知识与技能为主医师定期考核工作。6分查阅相关资料
7、。未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未能以中医药知识与技能为主扣4分。62.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药根本知识与技能培训。24分2.4.1 临床科室非中医类别执业医师中医药根本知识与技能培训考核比例到达100%。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训或未考核，不得分；现场考核不符合要求，每人扣2分，局部符合，酌情扣分每人最少扣1分。52.4.2 医院开展中医临床路径与诊疗方案培训。查阅相关资料。未开展培训，不得分。22.4.3 中医类别执业医师掌握中医根底理论、根本知识与根本技能，对本科常见病、多发病、疑难病与急危重症中西医
8、诊断与鉴别诊断准确性不断提高。现场考核3个科室,每科室3名中医类别执业医师科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣2分；其他医师未掌握，每人每项扣1分；掌握不全面，每人每项扣1分。92.4.4护理人员系统承受中医药知识与技能岗位培训培训时间100学时比例70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。22.4.5制定护理人员中医护理方案培训方案，定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈3名护士含主管护师以上职称人员1名。无培训方案或未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣2分。6
9、三、科室建立与管理180分评价指标评价方法评分细那么分值3.1 医院名称与科室命名标准。10分3.1.1医院与临床科室命名符合规定，不得有神经科中心、神经内科中心、消化科中心、风湿免疫科中心、免疫科中心、泌尿科中心等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。查阅评审周期内医院科室报表、医院党委干部任命等资料，实地考察科室布局与名称。医院名称，或科室名称不标准，不得分。 83.1.2 医院不得张挂不符合规定荣誉称号。实地考察。不符合要求，不得分。23.2按照中医医院临床科室建立与管理指南相关要求，加强科室建立与管理，加强重点专科建立。50分3.2.1门诊、病房、急诊设置、设施
10、符合相关要求。抽查2个科室实地考察。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。53.2.2人员构造合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建立与管理需要。抽查2个科室重点专科与普通临床科室各1个，查阅科室评审周期内每年人事档案。重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣2分；人员构造不合理，扣2分。53.2.3 不同层次中医类别执业医师中医临床水平与能力到达要求。抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。不符合要求，每人扣5分；局部符合，酌情扣分最少扣2分。203.2.4按照相关要求开展中医特色效劳工程。抽查2个科室，查阅评审周期内相关资料与医疗信息报表，并实地考察。开展中医特色效劳工程数量未到达要求，不得分；效劳工程在临床未开展，每项扣2分；资料不完整，每项扣1分。53.2.5上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活
