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1、医院医保办工作职责明细1.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。2.医保办日常管理工作范围：医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查（用药）审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务（如医保政策宣传、解释）。3.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要避检查人、证、卡,相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。4.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人
2、情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。5.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。并根据违规事情造成的影响大小，实行一票否决。6.加强医农保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保西策和“三目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医农保病人满意在我院。7.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医
3、院满意。医院医保办工作职责明细（二）1.医保工作在医保办主任的领导由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。3.参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本（卡）相符，验证后方可办理住院手续。4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。7.
4、严格控制平均住院床日和均次住院费用，不能超范围收取费用。8.负责各类医保患者转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，并提出意见，报医保办主任审批后上报。9.负责离退休干部医疗项目、药品的初审并提供优质服务。严格按规定管理离退休干部的门诊和住院费用及诊疗项目的使用。10.及时接收、发送信息、文件，及时报送病历、门诊处方、报表等，定期与医院财务处核对帐目，及时收回各类参保人员的费用。11.每周定时开启门诊的医保患者投诉箱，如有投诉必须及时核查、处理。_支持和配合各科室的医保各项工作。13.完成院领导交办的其它工作。医院医保办工作职责明细（三）一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习中华人民共和国社会
5、保险法、新工伤保险条例及本区域医保规定，时刻牢记：以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。六、负责我院参保病员医疗费
6、用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。医保及新农合人员在我院就医结报政策.一、城镇职工基本医疗（一）住院结报：1、起报线：_元，第二次住院起报线减半：_元;2、结报比例：3、一次性住院超过_天的，以_天为一个结算周期。（二）普通门诊结报：参保病人门诊起报标准_元，发生医疗费累计_元以内，可报_%，超过_元至_万元部分，在即可报_%，退休可报_%，_周
7、岁以上人员可报_%;_元万以上部分，以上人员均可报_%（三）特殊病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗（一）住院结报：1、起报线：_元，第二次住院起报线为：_元;2、结报比例：3、一次性住院超过_元的，以_天为一个结算周期。（二）普通门诊结报：成年人、未成年人普通门诊首次参保结报_%，连续参保结报_%。（三）意外伤害门诊结报：未成年人意外伤害门诊医疗费用超过_元以支付_%，最高支付额以_元为限。（四）特殊病种门诊结报：成年人特殊病种门诊结报：_%;未成年人特殊病种门诊结报：_%。三、新型渔农村合作医疗（一）住院结报1、起报线：_元，第二次住院起报线减半：_元;2、结报比例：3、一次性住院超过_元的
8、，以_天为一个结算周期。（二）普通门诊结报：我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。（三）特殊病种门诊结报：1、起报线：_元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线;2、一次性特殊病种结算周期不超过_天。医院医保办工作职责明细（四）一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度。积极配合县社会医疗保险事业处和乡镇办事处人社所的工作，主动接受医疗保险监管员、人社所和县医保处的监督和检查，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议。二、主动学习、宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关
9、政策、法规要清楚明确。三、建立并维护医疗保险业务的基础管理工作台帐、业务资料及内部档案管理资料，力争做到记录清晰，保存完整，存放有序，查阅方便。四、及时主动地向主管领导反馈医保工作运行情况，协调好本院各科室的医保工作。五、根据医疗保险工作的有关规定，了解各科室实际情况并指导医疗保险工作，核实、认定参保患者身份、对临床医师进行有关医保政策的指导、考核医疗服务质量等，规范医疗行为，确保医疗安全，树立医院良好的社会形象。六、认真执行医疗保险三个目录，指定专人负责管理和结算报销工作。做好计算机网络的管理和维护，保证系统正常运行，及时向县医保处上传各类数据。七、每月向医保处和人社所上报监管员考勤记录和工作情况。八、认真履行曹县基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议，切实加强医疗保险服务管理。第2页共2页
