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1、全膝关节置换术研究进展尽管全膝人工关节置换远较全髋困难，但只要选择设计满意的假体、合适的病例、正确的手术技术和术前后处理，肯定能获得预期的成功。现就有关进展作一介绍。1、手术指征迄今为止，仍很难提出明确的全膝人工关节置换的手术指征。不论是类风湿性关节炎，骨关节炎或其它非感染性关节炎，如关节疼痛并有明显破坏，均可考虑人工关节置换。但应考虑以下三点：(1)病人年龄最好大于60岁，(2)体重不超过80kg，但应根据患者年龄、性别、病程和使用情况作出选择。除年龄外，患者生活的质量也是决定手术的一个重要原因，如血友病、骨骼发育不全、幼年型类风湿性关节炎常有多关节病变，人工关节置换常能极好补偿这些年龄患者
2、的严重功能障碍。2、假体选择 目前市售人工膝关节假体种类繁多，按置换范围假体可分单髁、全髁型，按固定方式分骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分限制型、非限制型。我们认为：(1)大多数病人可选用骨水泥固定型假体，(2)年纪轻，骨质量较好的病人可选用非骨水泥固定型假体：(3)经验不足者尽量多选用骨水泥固定型假体，即使非骨水泥型假体，尤其是胫骨平台假体，欧美多数人仍然采用骨水泥固定。单髁置换术的适应症为：(1)年龄大于60岁，(2)屈曲挛缩小于5。：(3)内外翻畸形小于15。，(4)交叉韧带完好；(5)另一室负重区无明显软骨糜烂。限制性假体，如绞链式的Guepar型、Spherocentric型(图
3、1)和Herbert型等，极少用于初次膝置换术病人，仅适用于再次人工膝置换术或骨肿瘤切除重建术，有严重骨质缺损，膝周软组织破坏、关节稳定差等病例。随着手术技术的改进，目前绝大部分膝畸形、关节不稳病人都能通过少限制型、非限制型人工膝关节假体置换术得到纠正，因此人们越来越多地趋向于使用这种假体，特别是初次置换的病人这类假体品种最多，按假体限制程度由高至低排列，临床上经常使用的主要有三类，即不保留后交叉韧带的后方稳定型，侧副韧带稳定型(以全髁型为代表)：保留后交叉韧带型。对人工膝关节置换术中是否保留膝后交叉韧带，目前仍有争议。钴合金和钛合金是目前人工膝关节中最为常用的两种金属，几乎占据全部膝假体市场
4、。虽然两者在抗疲劳强度、弹性模量、耐磨性等方面有某些差异，其临床效果基本相似。但有极少数人对钛合金过敏，应在术前询问是否有对钛金属眼镜架或手表壳过敏史。胫骨平台可调式假体是专门为伴有骨缺损的病人设计，通过在胫骨平台下嵌入不同角度的楔状金属块，纠正胫骨平台骨质缺损，特别是周边部位楔状骨缺损，而不适应于中央型骨缺损的病人。髌骨置换问题尚有争议，不主张常规置换髌骨至今仍为欧洲骨科界广泛接受。他们认为，髌骨置换术后残存髌骨骨组织强度减弱，易并发骨折。以美国为代表的美州骨科医生则认为在人工全膝关节置换术中应常规置换髌骨。他们的临床资料表明，髌骨置换术后其骨折发生率并非想象的那么高，另外，这些病人术后的治
5、疗效果明显好于未置换髌骨组。3、手术技术恢复下肢正常的解剖力线是全膝人工关节成形术获得成功唯一的重要因素，所有作者都同意进行任何一种类型膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。人工膝关节通用安装器械能保证正确的骨切割、满意的假体位置和正确下肢力线。应注意以下注意事项：1、如有可能胫骨切面应通过软骨下骨；2、单髁置换应避免畸形矫正过度和明显不足两种倾向；3、去除髌骨关节表面以及软骨下骨后的髌骨厚度以不小于15mm为宜，这样利于减小髌股关节面的应力；4、髌骨外侧多截以及髌骨假体内置，更有利于恢复髌骨的轨迹；股骨假体外旋比股骨假体的
6、中立位、内旋位更能恢复髌骨的轨迹；对于外侧嵴高的股骨假体，外置比中立位更能恢复正常的髌骨轨迹；恢复股骨滑车深度，维持合适的伸肌张力，以及胫骨假体中立位或外旋位，可减少Q角，维持髌骨正常的轨迹。5、使用后稳定全髁型假体时，术后假体关节线与术前相比应在8mm以内；膝关节侧位像上髌骨假体下极至胫骨假体负重面的距离应在1030mm，以不小于10mm为宜。在充分固定胫骨假体时，应尽量使其中心偏后，以利于提高伸肌装置的瞬间力臂，降低髌骨表面应力。、当外旋或外移股骨假体时，能减少股骨外侧嵴对髌骨的限制，增大更多的髌骨外侧轨迹，减少并发症的发生。但这需要充分松解软组织，因为股骨假体的外旋或外移显著改变了侧副韧
7、带的张力，使胫股关节发生不平衡。但是松解外侧支持带时，应尽可能保留上外侧关节动脉，否则易导致髌骨骨折的发生。 4、畸形的处理 准备置换全膝人工关节的病人，常伴有膝屈曲挛缩和内、外翻畸形。为了提高手术的远期效果，必须纠正畸形，并恢复软组织的平衡。1、内翻畸形。关节炎患者在关节平面发生的内翻畸形有两种：一种是可以被动纠正的，另一种是固定性的，不能被动纠正，或只能部分纠正。畸形固定的程度决定于膝内侧软组织挛缩的严重性。这些结构包括深层的关节囊、韧带、浅层的侧副韧带、鹅足肌腱，后内侧关节囊和后交叉韧带。目前尚很难解释为什么有些病人发生内翻畸形，而另一些病人发生外翻畸形，骨关节炎患者发生内翻畸形较多见，
8、而较少见于瘦长类风湿性关节炎患者。关节炎患者膝内翻畸形的基本解剖异常是软骨缺损、软组织挛缩和骨缺损。对于具体病人来说，常常是两种或三种因素同时存在。(一)软骨丧失：内侧胫股关节软骨丧失几乎是所有膝内翻患者的基本异常。理论上如仅仅是内侧胫股软骨丧失，单室人工关节置换是一个有效的手术。单室人工膝关节置换手术后，结果变化很大。(二)骨丧失：站立时，作用力移向内侧，Wolff指出软骨下骨的骨小梁增厚和集中，由于过度负荷，微小骨折超过新骨形成，最后发生骨塌陷。至于纠正胫骨侧的骨丧失至少有四种方法，(1)胫骨切面低于通常水平，但不能低于髂胫束Gerdy结节的附着点，然而过多切除胫骨将引起外侧副韧带松弛，特
9、别是膝完全伸直时。(2)在关节平面下做胫骨切除，用骨水泥充填骨缺损，这方法适合皮质骨存在和轻度松质骨缺损的病人。(3)在关节平面下切除胫骨，利用切除的股骨后髁充填骨缺损，适用于较大骨缺损，同时用二根抗下沉松质骨螺栓，将移植骨块固定在平台上，此螺栓应斜向前面和外侧。(4)应用楔形金属块或定制胫骨部件。Rand提出如骨缺损深度为3一10mm，可用楔形金属块，如大于lcm，则应采用定制假体。(三)膝内侧软组织挛缩：首先切除股骨和胫骨边缘的骨赘，其次从胫骨边缘向后剥离内侧关节囊和关节囊韧带。必要时剥离浅层侧副韧带的附着点，切断远端的关节囊袖和鹅足肌腱的附着处，让内侧袖向近端退缩。可用骑马钉固定关节囊袖
10、，也可不作处理。术后用石膏固定三周。Krackow提出对严重膝内翻畸形如有下列情况可做外侧软组织推进术，(1)松解内侧软组织，安装假体后，外侧仍有明显的松弛，(2)外侧软组织磨损，松解内侧软组织袖，不能恢复韧带平衡，(3)移植骨块的质地不佳。此种手术和膝内侧软组织推进相似，但常切断外侧副韧带在股骨髁的附着点和小块骨片，并移向近端，使外侧副韧带收紧。2、外翻畸形。外翻畸形的处理较其它畸形更为困难，这是因为外翻稳定结构是肌性的，意味着在早期可能变得固定，其次长期或严重外翻畸形，可能破坏关节内侧稳定结构。外翻畸形可分成二种，型：外侧骨组织丧失，软组织紧张，但内侧稳定结构在解剖上是完整的；II型：内侧
11、稳定结构拉伸，当摄负重X线片时，内侧关节间隙增宽。纠正型外翻畸形，仅需松解外侧软组织，就足以恢复肢体正确的力线和稳定，需要松解的外侧结构包括：(1)髂胫束，(2)后外侧关节囊，(3)外侧副韧带，(4) 胭肌腱，(5)股二头肌腱，(6)腓肠肌外侧头。以上所提出的次序仅供参考，主要依靠术前和手术时的检查，决定需要松解或延长的主要结构。然而，髌旁内侧切口限制膝外侧广泛松解，Keblish推荐外翻膝可采用外侧入路。对于II型外翻畸形有二种处理方法：第一种仅松解外侧稳定结构，但可能造成关节内侧不稳定，插入较厚的胫骨部件，虽能补偿内侧间隙的松弛，然而对外侧结构需更多松解，牵拉腓总神经，并撑开后交叉韧带，使
12、后交叉韧带在开始屈曲时显得过度紧张。基于上述理由，第二种方法可做内侧软组织推进术和股骨缩短，多切除4mm股骨，技术上并不困难，也不会影响内侧稳定。3、屈曲挛缩。膝屈曲畸形时，切除足量的远端股骨和近端胫骨可使膝伸直，但伸膝装置便会显得过长，除了引起术后股四头肌弛缓外，还会使内、外侧软组织也发生明显的侧方松弛。当患者伸膝时，由于后关节囊紧张，不易发现，在膝轻度屈曲时，便会出现侧方不稳定，其影响程度虽不如伸膝明显，但仍然影响关节功能，应引起足够的重视。过多切除了胫骨，还会在膝屈曲时，股骨后髁和胫骨之间有间隙。因此，术前尽可能纠正固定屈曲畸形，就显得十分重要。首选的非手术方法是系列石膏管型。其次，膝屈侧软组织松解。手术时屈曲挛缩如仍超过30。，可先切除35mm远端股骨，切除胫骨前面增生骨，切开后关节囊剥离腓肠肌在股骨的附着点，必要时再切除数毫米近端胫骨，如仍未纠正可选择：(1)切除更多的股骨和胫骨，(2)延长屈肌腱，(3)术后用石膏管型。?14天后进行手法扳正。显然，固定屈曲挛缩是全膝关节置换中最为困难的情况，治疗不易获得完全成功，可能遗留10。15。屈曲挛缩。Clayton等介绍分级软组织松解以纠正手术膝下肢力线畸形，并获得较满意的结果。
