胸腔积液查房要点

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1、胸腔积液正常情况下，胸膜腔内仅含微量液体。任何原因使胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积 液。许多病因均可引起胸腔积液。虽然目前本病尚无明确的患病率资料，但无论是门诊还是 住院病人中胸腔积液病人均有增多趋势，而且其病因学构成比也在由以结核性最常见向恶性 胸腔积液为主的方向发展。入院评估（一）病史询问要点 1起病急缓情况，是否伴有胸痛、发热、盗汗、咯血等症状。 2既往有无肺结核史或恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或淋巴瘤等）病史。3是否有心脏病、肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能减退症、卵巢良性纤维瘤、胰腺 炎或结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）史。4有无呼吸困难，其发展速度如何。（二）

2、体格检查要点 1一般项目，如体温、脉搏、呼吸、血压等。2胸部望诊（患侧有无肋间饱满、呼吸动度减弱）、触诊（有无语颤减弱）、叩诊（有无浊 音）、听诊（有无患侧呼吸音明显减弱或消失）是否符合胸腔积液之特点，可否闻及胸膜摩擦音。3气管有无向健侧推移。4有无鼻扇、唇甲发绀等表现。 5浅表淋巴结（特别是锁骨上淋巴结）有无肿大。（三）分析门诊资料 1与上述有关的病史及体检记录。2. 胸部X线检查结果及其动态变化情况。3. 门诊血常规、血沉、OT试验检查结果。4. 门诊是否做过超声（A超、B超）胸水探查，是否做过诊断性胸腔穿刺，首次抽出胸 水的外观（草黄色或血性，是否易凝固，是否黏稠），胸水生长速度如何，胸

3、水符合漏出液还 是渗出液，胸水是否已做过腺苷脱氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）、脱落细胞或抗酸杆菌等检 查。5. 门诊是否已做过抗结核治疗，用了何种方案，疗效如何。（四）进一步检查项目 除三大常规和生化十七项、心电图等一般检查外，住院病人尚应 做如下检查：1. 胸片正侧位。2. 超声波胸水定位。3. 胸腔穿刺及各项胸水化验检查。4. OT试验或PPD试验（如果门诊尚未做）。5. 痰查抗酸杆菌 X3 次，痰查脱落细胞 X3 次。6. 外周血清做ADA、癌胚抗原（CEA）、LDH、溶菌酶（LZM）等项检查。病情分析基本诊断1. 渗出液还是漏出液 渗出液、漏出液的鉴别见表 222，对胸腔积液的病因

4、诊断具 一定的参考价值（表223）。但是，Torton（1987年）提出，区分渗出液、漏出液的临床意义不 可估计过高。因为某些疾病可通过多种机制引起胸腔积液。例如，恶性淋巴管阻塞既可产生 漏出液，又可引起渗出液；心力衰竭或肾病综合征病人既可产生漏出性胸水，又可因并发肺 梗死或肺炎而增加其渗出液成分。临床上常可遇到介于渗出液与漏出液之间的胸腔积液。表 2 22 渗出液与漏出液的鉴别比较项目漏出液渗出液外观清澈透明微浑半透明凝固不凝自凝比重1018蛋白定性（Rivalta试验）阴性阳性蛋白定量30g/ L细胞数05X109/ LPGE250ng/ L铁蛋白100ug/ L细菌、细胞学检查阴性可能阳

5、性Light三项指标*胸水 LDH200IU胸水LDH /血清LDH06胸水蛋白血清蛋白05pH746733胸水胆红素/血清胆红素06*较敏感、可靠。符合一项者，诊断率达 70，符合两项者，诊断率达 90，三项均符合 诊断率高达 99以上表 2 23 胸腔积液的常见病因漏出液渗出液血性渗出液充血性心力衰竭结核恶性肿瘤肝硬化恶性肿瘤肺梗死肾病综合征肺炎胰腺炎腹膜透析肺栓塞结核黏液性水肿消化系统疾病（如胰腺炎、膈睾丸畸胎瘤*Meigs 综合征下脓肿、食管破裂等）结缔组织病（SLE、RA等）*可作为发生转移的首发表现 2结核性与恶性胸水的鉴别（表 224） 表 224 结核性与恶性胸水的鉴别项目结核

6、性恶性年龄中青年多见老年多见结核中毒症状有无OT 试验低浓度强阳性阴性其他脏器病变结核肿瘤胸痛有胸水后变轻微持续、顽固胸水外观草黄色为主，偶为血性血性多见胸水生长速度慢快胸水 pH偏酸（730）偏碱（740）胸水 ADA40U/ L1010mg/ L10mg/ L胸水卩2微球蛋白/血清卩2微三227mg/ L1. O1. O血清 CEA15ug/ L胸水CEA /血清CEA1. OOroso 糖蛋白1g/ L胸水透明质酸O. 8m1%胸水铁蛋白1 OOOug/ L亲肿瘤核素（57：0博来霉素）胸水/血液放射活性比5胸水染色体分裂指数0. 2%分裂指数0. 5%出现数目及形态基本正常非二倍体细胞

7、及异常染色体胸水细菌学、细胞学抗酸杆菌肿瘤细胞厶胸膜活检、胸腔镜结核病变肿瘤组织：腺癌多见以上数项指标同时检测可提高诊断率；胸水与血清标本同时测定某些指标（例如 ADA、 CEA、CZM、伦微球蛋白等）可计算两者比值，比单独测定血清或胸水标本的这些指标意义 更大。恶性胸水中95是胸膜转移性癌肿引起（其中 40来自肺、 20来自乳腺、 10来自淋 巴瘤、 25来自其他部位），仅 5为胸膜原发肿瘤-恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤的诊 断要点：大多有石棉接触史；持续剧烈的胸痛；胸水黏稠胶状，半数为血性，透明质 酸O. 8g/L, LDH明显增高；胸膜凹凸不平地增厚，可呈驼峰状；胸膜穿刺活检： 组织中

8、查到石棉小体对诊断有较大意义。必要时可通过胸腔镜或开胸术确诊本病。3.其他胸腔积液的病因诊断（1）原发病的临床表现 例如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的全身和关节表现，心 脏病、肝硬化、甲状腺功能减退症等临床表现，均有助于有关胸腔积液的病因诊断。（2）胸水检查1）葡萄糖含量测定：漏出液葡萄糖含量通常在3. 34mmol/L以上。结核性胸膜炎时， 胸水含糖量虽低于正常，但随着血糖含量的增高而升高。类风湿性关节炎病人中约2/3病 例胸水葡萄糖含量1. 65mmol / L（30mg / dl），在静脉内注射葡萄糖后胸水含糖量仍不升高。2）淀粉酶：急性胰腺炎或胰腺性囊肿病人胸水淀粉酶含量明显增高，常

9、高于血清并持续 较长时间。鉴于慢性胰源性胸水可持续数月而腹部症状轻微或缺如，因此，凡原因不明的胸 腔积液均应常规测定胸水淀粉酶含量。食管穿孔病人胸水淀粉酶含量也增高，因为唾液中含 大量淀粉酶。该病病人多有暴饮暴食或强力呃逆、呕吐史，起病急骤、病情重等，常伴有颈 部皮下气肿或纵隔气肿，胸水中可发现食物残渣。3）结晶体：胃-食管吻合口瘘病人，胸水中可出现胆红素结晶，而草酸钙结晶则见于曲 菌感染者。4）补体：系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎病人胸水中补体含量极度降低（常vlOkU/ L）,癌症、肺炎和结核性胸水中补体含量分别为血清补体的21%、32%和46%。（3）其他有关检查 例如：多肽七项、B超、

10、二维超声心动图及T3、T4等检查，也有助 于胸腔积液的病因学诊断。治疗计划（一）治疗原则1病因治疗 依不同病因给予不同方法治疗。2排除胸腔积液 减少呼吸困难，避免胸膜粘连、肥厚。(二) 结核性胸腔积液的治疗方案1. 抗结核治疗 通常给予异烟肼o. 3g 一日1次，利福平0. 45g 日1次，乙胺丁醇 0. 75g 一日1次口服，疗程69个月。应注意肝功能及视力有无损害。必要时可加用或改 用吡嗪酰胺0. 5g, 日3次口服。2. 胸腔穿刺抽液一般每周抽取胸腔积液12次，每次不宜超过800m 1,抽液速度不 宜过快。3糖皮质激素 口服泼尼松3040mg / d，或胸腔抽液结束时注入泼尼松龙混悬液

11、25mg，可加速胸水吸收，减少粘连。(三) 癌性胸腔积液的治疗方案1. 病因治疗(1) 全身化疗和局部放疗适用于小细胞肺癌(SCLC)、淋巴瘤、胚胎细胞瘤引起的胸腔 积液，具体方案参见本书原发性支气管“肺癌”节。(2) 外科手术疗法适用于非小细胞肺癌(NSCLC) IIIIA期病人。至于副癌性胸腔积液 (paramalignanteffusion),并非肿瘤转移、直接侵犯胸膜所致，而是癌肿阻塞支气管、栓塞肺 动脉及(或)纵隔淋巴结受累、压迫上腔静脉后引起的胸腔积液，胸水脱落细胞检查阴性，仍 可考虑做根治性手术。(3) 局部化疗 适用于所有癌性胸腔积液。可胸膜腔内注射的抗肿瘤药种类很多，如蒽 环

12、类、阿糖胞苷、氮芥、顺铂、博来霉素、榄香烯乳等。现择较常用者介绍如下：博来霉 素60mg注入胸膜腔，成功率达60%80%，但有发热、胸痛，老年人慎用；顺铂40mg 胸膜腔内注射，成功率49%，副反应较少；顺铂40mg和环磷酰胺600mg胸膜腔内注射， 每周1次，同时予5%葡萄糖注射液500ml加硫代硫酸钠2. 5g静脉滴注，疗效较好，肾及 消化道副反应轻；榄香烯乳(由抗癌中药莪术中提取出的抗癌活性成分)每次200mg / m2 注入胸膜腔，每周 1 次。有人报告完全缓解率为31. 8%，部分缓解率为59. 1%。副反应 为胸痛、发热、白细胞升高及胃肠道反应，对肝、肾功能无明显影响，未发现对骨髓

13、的抑制。 事先给予吲哚美辛或同时注入2%利多卡因10ml可减少疼痛与发热。上述注射药物人胸腔 前宜尽可能排除胸腔积液，以避免药物被过度稀释。2. 排除胸腔积液 恶性胸水由于生长迅速，常可引起病人的呼吸困难。但是，频繁地 抽取胸水既增加病人的痛苦，又增加继发感染的机会。近年来推荐采用：细管胸腔持续引 流术：置一口径较细的硅胶管于胸膜腔，并予固定，使胸液持续引出。为控制其流量，可加 一夹子定期放液。胸膜腔分流术：将一硅胶管两端分别置于胸膜腔和腹膜腔中，同时安装 一手工加压泵，吸引胸腔积液至腹腔中。上述治疗可缓解病人的呼吸困难症状，有助于肺组 织复张，可为胸膜固定术创造条件。3. 胸膜切除术 对恶性

14、胸腔积液几乎 100%有效，但因创伤大，并发症较多，仅适用 于预计生存期较长的病人。4. 胸膜固定术 通过胸膜腔内注射有关药物，使胸膜形成无菌性炎症以致粘连，使胸 膜腔闭锁。上述多种局部化疗药物(如榄香烯乳、博来霉素、顺铂等)均兼有此作用。临床用 作胸膜固定术的药物还有：四环素：四环素1g加50ml生理盐水注入胸膜腔，使药物均 匀分布于整个胸膜腔表面，成功率33%84%，副反应包括发热(33%)、胸痛(41%)，疗效 较满意，但药物来源不易(因临床已基本不用注射用四环素)。多西环素强力霉素)：500mg 加生理盐水30ml,混匀后注入胸膜腔。有人报告其有效率为85%。不良反应同四环素，但 程度较轻。短小棒状杆菌：4mg每周胸膜腔内注射。4周控制率为90%100%。临床疗 效满意，但发热、胸痛较为常见。胞必佳(红色奴卡菌骨架)：每周12次，每次1支稀 释后注入胸膜腔内。重组人白介素-2：每次注入60万80万IU,每周12次胸腔内