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1、枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册一适用患者人群：无枸椽酸钠使用禁忌的CRRT患者二操作流程：STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择遵照医嘱STEP 2：管路预冲及医疗用物准备遵照医嘱STEP 3：常规药品准备： 枸椽酸钠抗凝剂200ml:8g/袋 10%葡萄糖酸钙Ca-GS或10%氯化钙CaCl2 置换液处方根据患者调整置换液配方XX军区总院置换液配方协和医院0.9%Nacl3000ml0.9%Nacl2000ml5%GS170ml5%GS5ml注射用水820ml注射用水500ml50%MgSO1.6ml25%MgSOq3ml10%CaCl6.4ml15%KCl5ml10%CaGlu20ml5%
2、NaHCO3250ml5%NaHCO3150mlNaHCO 调整建议如下：3置换液速度(L/h)5%NaHCOj 速度(ml/h)225-302.530-50355-65STEP 4：管路连接1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端， 即血泵前，越接近患者越好。2）将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端即静脉壶后。SETP5：hea枸橼酸钠 抗凝剂葡 萄 糖 酸 钙速度与剂量设定1）常规情况下置换液流速20003000ml/hr2）设定血流速度为：建议100200ml/min（建议开场治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征 稳定，可逐步增加血流量到
3、150-200ml/min。3）设定枸椽酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%2.5%1.2-1.5倍4）设定补钙的剂量速度 10%Ca-GS，约为枸椽酸钠抗凝剂速度的6.1% 10%CaCl2，约为枸椽酸钠抗凝剂速度的2%例如：血液流速枸椽酸钠抗凝剂10%Ca-GS10%CaCl2ml/min速泵速ml/hrml/hrml/hr100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4SETP6:监测离子钙浓度1体外：静脉标本滤器后补钙前离子
4、钙维持在0.20.4mmol/L2体内：动脉标本外周血或动脉血离子钙维持在1.01.2 mmol/L 保持“体外低体内正常的钙离子浓度监测频度：第一天：开场每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次；第二天及以后：每6-8hr监测一次。时 间123456789101112131415161718192021222324监 测 点备注：初次使用者建议开场每小时监测一次，随时掌握病人情况。SETP7:速度与调整1枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整体外离子钙枸椽酸钠抗凝剂输注速度调整 0.50 mmol/Lf 10ml/hr2钙输注速度调整体内离子钙CaCl速度调整210%Ca-GS速度调
5、整 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.21 - 1.45 mmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.0- 1.2mmol/L不变不变0.9 - 1.0mmol/Lf 1ml/hrf 3.1ml/hr0.9mmol/L1mg/L推注，f 2ml/hr3.1ml/kg推注，f6.1ml/hr三） 考前须知：1CRRT开场前2hr内测定根底离子钙浓度。假设离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。2每次更换输液部位或管路后，1 - 2小时内应监测离子钙浓度；3血泵停顿数分钟以上，须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内） 及钙泵（防止过量钙进入患者体内）；4任何原
6、因如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等停顿CRRT,在重新开场时，按照停顿前的速度设置枸椽酸钠抗凝剂及钙。5适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷四） 枸橼酸钠抗凝剂使用中可能出现的问题及处理方法 注：几乎所有枸橼酸钠抗凝过程不良反响的发生都是由于操作不当 所引起的，因此通过及时纠正和合理操作可以防止和处理的。 1代谢性碱中毒：主要原因： 置换液中5%碳酸氢钠输入过量 枸椽酸螯合物进入体内转化为HCO3-（每10ml4%枸椽酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠） 处理方法 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 调整置换液配方减少5%碳酸氢钠输注量以降低代谢性碱
7、 中毒和高钠血症的发生 保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小时后测定HCO3-假设测定结果仍不正常，再次降低枸椽酸钠抗凝剂泵速25% 增加酸负荷：生理盐水（pH 5.4）2高钠血症： 处理方法 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入 患者体内 保证有效抗凝情况下，降低枸椽酸钠抗凝剂泵速25%, 2 - 4 小时后测定血Na+假设测定结果仍不正常，可输5%GS3低钙血症 没有补充足够Ca2+4高钙血症 罕见，见于严重肝衰者5枸椽酸蓄积Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低（总钙/游离钙2.5）枸椽酸蓄积主要原因枸椽酸负荷超过肝脏代谢及CRRT去除能力 治疗方法 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入 患者体内 适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷 降低枸椽酸钠抗凝剂速度或停顿枸椽酸抗凝剂10 - 30分钟，然后按照之前70%的速度开场 注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷 相对禁忌：枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者、合并严重肝功能障碍、低氧血症动脉氧分压V60mmHg和/或组织灌注缺乏、代谢性碱中毒的挤压综合症伤员应慎重选择枸橼酸局部抗凝。
