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可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表 申请单位： 联 系 人: 电 话: 传真: 电子邮箱: 中华人民共和国卫生部制菌（毒）种或样本名称（中英文）分类/UN编号规格及数量来源样品状态每包装容量包装数量运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输起止地点起点终点运输次数运输日期接收单位名称地址负责人联系电话运输方式运输工作负责人职务或职称联系电话可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本准运证书 微准运字（年号 ） 号菌（毒）种或样本名称（中英文）总数量每包装容量包装数量样品状态分类/UN编号运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输次数及运输日期运输起点运输终点运输申请单位名称地址联系人电话接收单位名称地址联系人电话运输方式批准单位 公 章 年 月 日中华人民共和国卫生部制
