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起重机械安装改造重大修理监督检验申请表监检类别：安装 改造 重大修理 编号：申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人电话申请单位联系人手机使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码设备类别设备品种(型式)型号规格设备代码产品编号使用登记证编号单位内编号制造许可证编号（型式试验合格证书编号）使用单位安全管理人员提交的资料：1.特种设备制造许可证、安装改造修理许可证或者许可受理决定书等许可证明；2.安全保护装置和电动葫芦型式试验证明；3.整机型式试验证明或者样机型式试验申请表； 4.特种设备安装改造修理告知书；5.施工合同和施工方案；6.起重机预期用途和使用环境证明、起重机安装基础与土建验收证明；7.使用单位的统一社会信用代码证复印件或加按手印的个人（该起重设备产权人)的有效身份证复印件。备注：(申请单位公章)申请单位联系人(签字)： 日期： 年 月 日注：申报单可根据情况附页填写。起重机械安装改造重大修理监督检验申请表附页 编号：序号设备类别设备品种(型式)型号规格设备代码产品编号单位内编号123456789101112131415备注：(申请单位公章)申请单位联系人(签字)： 日期： 年 月 日
