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1、小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化（初诊）新尊敬的各位家长：您们好！经过初轮筛选，您的小孩符合我们本研究课题的要求，非常感谢您对我 们课题的支持。现需进行信息采集，本信息采集采用实名填写的方式进行，您所有 的资料将会受到严格保密。我们郑重保证不会将您个人的填写结果透露给任何人。 您所填写的一切资料仅用于纯学术研究，不用于任何商业目的。本份问卷将会花费 您 10 分钟左右的填写时间，请您认真填写，谢谢您的配合！、基本信息（A）A1您小孩姓名：填空题*A2 您小孩性别： 单选题 *。男。女A3 您小孩出生日期： 填空题 *A4 民族： 单选题 *。汉族。少数名族*A5常住城市：，居住时间年填
2、空题*A6常住地：单选题*。干燥。潮湿A7居住地或幼儿园近3月变更：单选题*。有。无A8详细通讯地址：填空题*A9监护人联系方式：填空题*A10孩子父母是否存在厌食或食欲不振的现象：单选题*。是。否二、体征信息（B）B1 您小孩出生身高：（ cm ）填空题*B2 您小孩出生体重：（ kg）填空题*B3您小孩当前身高：（ cm ）填空题*B4您小孩当前体重：（ kg）填空题*B5 生产方式： 单选题 *。顺产。剖腹产B6 是否早产： 单选题 *o是*请注明于孕周分娩B7喂养方式：单选题*。母乳。混合请注明奶粉品牌。人工请注明奶粉品牌B8 母乳断奶时间： 月龄；配方奶断奶时间： 月龄（或者周岁）（
3、未断奶则填写“0”） 填空题 *B9辅食添加时间：填空题*B10 多大时开始加蛋白质辅食（鸡肉、鸡蛋、牛羊肉、鱼虾和豆制品等）： 单选题 *o3个月内o3-6个月o6个月后三、生活方式（C）C1您小孩是否饮用酸奶等益生菌产品：单选题*o是o否（请跳至第23题）C1-1 您小孩饮用酸奶等益生菌产品的频率： 单选题 *O很少（每周0-1次）。偶尔（每周1-3次） o经常（每周4-6次） o每周7次及以上C2您小孩是否服用儿童营养保健品：单选题*o是*请注明种类（如鱼肝油、钙片、维生素片、蛋*等）o否（请跳至第25题）C2-1 您小孩服用儿童营养保健品频率： 单选题 *o很少（每周0-1天）o偶尔（
4、每周1-3天）o经常（每周4-6天）o每天C3 您小孩是否按时吃早餐： 单选题 *o是 *请注明早餐种类（如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等）请注明早餐种类（如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等）C3-1 您小孩每周按时吃早餐的频率： 单选题 * o很少（每周0-1天）o偶尔（每周1-3天）o经常（每周4-6天）o每天C4您小孩是否经常外出就餐（或叫外卖）：单选题*o是*请注明种类（如粥类、小炒类、面条类、西餐类等）。否（请跳至第29题）C4-1您小孩每周外出就餐（或叫外卖）的频率：单选题*o很少（每周0-1天）。偶尔（每周1-3天）。经常（每周4-6天）o每天C5您小孩通常每餐吃饭速度：单选题
5、*o较慢，细嚼慢咽。一般o较快，风卷残云C6 您小孩是否喜欢边吃饭边看电视或手机： 单选题 *。是o否C7 您小孩口味偏好： 单选题 * o清淡o偏咸o偏甜o辣o麻辣C8您小孩是否吃宵夜：单选题*o是*请注明种类（如粥类、面条、烧烤等）。否（请跳至第34题）C8 您小孩每周吃宵夜的频率： 单选题 *o很少（每周0-1天）。偶尔（每周1-3天）。经常（每周4-6天）o每天C9 您小孩是否常吃零食： 单选题 *。是o否C9-1 您小孩吃零食的种类： 单选题 *o糖果、巧克力o坚果。膨化食品o其他 *C9-2 您小孩每周吃零食的频率： 单选题 *o很少（每周0-1天）o偶尔（每周1-3天）o经常（每
6、周4-6天）o每天C10您小孩通常每餐几分饱：单选题*。五分饱。七、八分饱O十分饱。吃到撑C11您小孩每周大米制品（如白米饭、白米粥、米粉、肠粉、年糕等）摄入频率:单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C12您小孩每周面粉类制品（如面条、馒头、面包等）摄入频率：单选题*。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C13您小孩每周杂粮制品（如小米、燕麦、黑米、高粱、养麦等）摄入频率：单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C14您小孩每周菇类（如香菇、平菇、袖珍菇、金针菇、海鲜菇、杏鲍菇等）摄入 频率： 单选题 *。很
7、少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C15 您小孩每周薯类（如：马铃薯、红薯、芋头、淮山、莲藕、粉葛等）摄入频 率： 单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C1 6您小孩每周其他蔬菜摄入频率： 单选题 *。很少（0-6次）。偶尔（6-12次）o经常（大于12次）C 17您小孩每周水果摄入频率： 单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C18 您小孩每周豆类制品（如大豆、黄豆、红豆、绿豆、黑豆、眉豆、豆浆、豆腐 等）摄入频率： 单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C19您小孩每周奶
8、类制品摄入频率：单选题*。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C20您小孩每周红肉（如猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等）摄入频率：单选题*。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C21 您小孩每周白肉（如鸡肉、鸭肉、鱼肉、海鲜等）摄入频率： 单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C22您小孩每周蛋类摄入频率：单选题*。很少（0-1天）。偶尔（1-3天）。经常（4-6天）。每天C23 您小孩比较喜欢下列哪类食物： 单选题 *O水果 。蔬菜O鱼虾 。肉类 。豆制品C24您小孩最不喜欢吃哪类食物：单选题*。绿色蔬菜H- W o菌类。肉
9、类。其他。无C25 您小孩吃饭地点是否固定： 单选题 *O总是。经常o有时o很少o从不C26您小孩存在以下哪些不良饮食习惯：单选题*o偏食 o拒食 o暴饮暴食 o慢食 o不能专心进食C27您小孩餐后一般是如何安排的：单选题*O看电视。散步O睡觉。其他C28 您小孩每天进食次数： 单选题 *o1-2 次o3-4 次o5次及以上C29您小孩进食时是否有哭叫、被打骂、恐吓的经历：单选题* o总是o经常o有时o很少o从不C30 您小孩是否暴露于二手烟环境： 单选题 *o是o否C31 您小孩是否经常饮水： 单选题 *o是o否C32您小孩饮水习惯：单选题*o定时喝水o 口渴才喝C33 您小孩每日饮水量（以
10、常见的一次性纸杯大小来计量）： 单选题 *ol-2 杯o3-5 杯o6-8 杯o9杯以上C34 您小孩比较喜欢哪类饮料： 单选题 *o可乐o牛奶o汽水o果汁o酸奶C35 您小孩是否经常使用碳酸饮料： 单选题 *o很少（每周1-2天）o偶尔（每周2-3天）o经常（每周4-6天）o每天C36 您小孩每日睡眠时间： 单选题 *o少于6小时o6-9小时o大于9小时C37 您小孩睡眠质量： 单选题 *o般o较差C38您小孩是否熬夜：单选题*o从不。偶尔。经常C39 您小孩是否好动： 单选题 *。适中。比较好动。比较好静C40 您小孩性格特点： 单选题 *o探索型，对陌生事物充满好奇o平衡型o冷酷性，对外
11、界变化不太关心C41 您小孩是否易激动、易怒、无法控制自己，有攻击行为和自残行为： 单选题*。是o否C42您小孩每周轻度运动频率（如：持续20分钟以上的慢走等）：单选题*o很少（0-1天）o偶尔（2-3天）o经常（4-6天）C43 您小孩每周中度运动频率（如：持续 20 分钟以上的快走、游泳、慢跑、广场 舞等）： 单选题 *。很少（0-1天）。偶尔（2-3天）。经常（4-6天）C44您小孩每周高强度运动频率（如：持续20分钟以上的快跑、篮球、羽毛球、爬山等）： 单选题 *。很少（0-1天）o偶尔（2-3天）。经常（4-6天）C45 您小孩是否出现以下现象： 多选题 *营养不良智力发育相对较低言
12、语发育迟缓肥胖症龋齿营养性贫血无四、直系血亲家族（小孩的父母、祖父母等）病史（D）D1 高血压 单选题 *。是。否D2冠心病单选题*。是。否D3肥胖单选题*。是。否D4高尿酸血症单选题*。是。否D5慢性阻塞性肺病单选题*。是。否D6肾病史单选题*。是。否D7脑卒中单选题*。是。否D8糖尿病单选题*。是。否D9高脂血症单选题*。是。否。是。否Dll哮喘单选题*。是。否D 12外周血管病史 单选题 *。是。否D13精神类疾病单选题*。是。否五、大便及小便信息（E）El 您小孩是否每天排便： 单选题 *。是。否（请跳至第88题）E1-1 您小孩每天的排便次数： 填空题 *E1-2您小孩几天排一次大便
13、：填空题*E2 您小孩通常粪便形状： 单选题 *。一颗颗硬球。香肠状，但表面有凹凸O香肠状，但表面有裂痕O香肠状，且表面很光滑。断边光滑的柔软块状。粗边蓬松块，糊状大便。水状，无固体块E3您小孩通常粪便颜色：单选题*。金黄色。黄褐色。黑色。红色O灰白色O绿色E4 您小孩是否经常腹泻： 单选题 *。是。否E5 您小孩是否经常便秘： 单选题 *。是。否E6您小孩是否经常交替出现腹泻与便秘：单选题*。是。否。正常臭味。奇臭无比E8您小孩是否经常憋尿：单选题*。是。否E9您小孩通常每日排尿次数：单选题*。1-3 次o4-8 次o9次以上E10 您小孩通常小便颜色： 单选题 *o无色透明o浅稻黄色o黄色透明o琥珀色或蜂蜜色o糖浆色或棕啤酒色o起沫或冒泡六、疾病和用药信息（F）F1您小孩出生一个月内，是否因病住院5天以上：单选题*o是o否（请跳至第100题）F1-1您小孩出生一个月内，因病住院5天以上：矩阵文本题*住院
