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1、姓名:XXX性别:男民族:汉族年龄:48岁婚姻:已婚住院病历职业:个体户住址:阳江市入院日期:2011年5月23日记录日期:2011年5月27日病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠籍贯:广东省阳江市主 诉:双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。现病史:患者自20 10年11月起无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性,进行性加重, 感冒时水肿明显加重。尿量减少,起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色,含 较多泡沫,无血尿、尿浑,无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩眼睑粘连感,视物渐模糊。 无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规(结果不详),拟诊为“慢性肾炎”,予 以中药(具体用药不详)治疗7天,
2、病情无好转,水肿进行性加重。2011年12月,患者自服 白糖、黄糖后感皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢与胸腹部为主。因反复发热、感冒,水肿加 重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于20 1 1年4月28日就诊于当地医院,予以止痒药 物(具体不详)后瘙痒、皮疹减退、查尿蛋白+,血白蛋白2 2g,胆固醇13、7 mmol/L,拟诊 为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性,血糖值正常。给予强得松、呋塞米、氢氯噻嗪、 阿托伐她汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿 蛋白减少(+ ”至 +),体重从67kg减至56kg(11天)。出院后维持药物治疗, 3天后又发热,达3 8。8C
3、,全身水肿,为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午 后潮热、盗汗,无脱发,关节疼痛,光过敏,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛无尿 频、尿急、尿痛、排尿困难与肉眼血尿等无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦 睡眠善可,口干多饮,食量增加,大便黄烂、既往史:患者平素易感冒,常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否 认糖尿病史。无药物、食物过敏史,无外伤、手术史。系统回顾:头颈五官:视物模糊,视力下降,右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出 血、牙痛及声音嘶哑史。呼吸系统:平素易感冒,感冒时发热、流涕、咽痛,常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、 咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸
4、困难史。循环系统:双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、 高血压病史、消化系统:无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史、泌尿系统:见现病史。造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出 血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。内分泌及代谢系统:食量增加,口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别 改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。肌肉骨关节系统:无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、 肌萎缩等。神经系统:无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮
5、肤感 觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史:原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意,无特殊毒物接触史、已戒烟 多年,无饮酒嗜好、性病及冶游史不详、婚育史:结婚6年,爱人体健,育有一女一子,均体健。家族史:父母及兄弟无类似疾病,否认肿瘤、精神病、遗传病病史。体格检查T:37.3C, P 8 8 次 / 分, R 22 次/分,BP 150/9 0 mmHg一般情况:发育正常,营养中等,体型正常、呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,神志清 楚,检查合作。皮肤黏膜:双下肢轻度凹陷性水肿,眼睑轻度水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹、未 见紫纹。全身皮肤无黄染,无皮下出
6、血点及瘀斑,未见环形红斑与皮下结节,无蜘蛛痣与肝 掌,毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常,弹性稍差、淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车 上、腹股沟、胭窝等浅表淋巴结均未触及、头部:大小正常,无畸形、头发色黑、有光泽、分布均匀、头部无瘢痕、无包块、无 压痛。眼:眉毛无脱落,眼睑轻度水肿,眼裂缩小,无倒睫,结膜轻度充血,未见出血点,眼球 无突出或凹陷,无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约3mm, 对光反射存在,辐辏反射存在。耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常、鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲
7、,无流涕、出血,鼻旁窦无压痛。口:右口角溃疡,唇色暗、较干燥,无发绀,口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口 正常,伸舌居中,舌苔淡薄、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,无龋齿。双侧扁桃体无 肿大。咽喉部稍发红,声音无嘶哑、颈部:无抵抗感,双侧对称,颈动脉无异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征(一),气管 居中,甲状腺不大。胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部彭隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛。肺:视诊:呼吸运动对称,平稳有节律,肋间隙无增宽或变窄。触诊:胸廓扩张度正常,双侧对称,语颤双侧对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下 捻发音、叩诊:双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6肋间,腋中线为
8、第8肋间, 肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常,约为4cm。听诊:呼吸规整,双肺呼吸音正常,未问及干湿啰音、语言传导对称正常,无胸膜摩擦 音、捻发音、心脏:视诊:心前区无异常隆起,未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0。 5cm处,搏动范围约2cm、触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性心尖搏动,无心前区震颤,无心包摩擦感。叩诊:卧位心界无扩大,心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2I I32、5III53IV7、5V9左锁骨中线距前正中线9cm、听诊:心率88次/分,律齐卬、?正常,无增强、减弱、分裂,未闻及S3、S4及额外 心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心
9、包摩擦音、桡动脉:脉率8 8次/分,节律规整,左右对称,无奇脉。动脉壁紧张度正常。周围血管征:无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动、腹部:视诊:腹部平坦,无凹陷或彭隆,未见胃型、肠型及蠕动波,以腹式呼吸为主,腹壁静脉 无曲张,无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物与疝、未见手术瘢痕。触诊:腹软,全腹部未触及包块,无压痛、反跳痛、肝、脾及胆囊均未触及,Murphy 征(一)。双肾未触及,双侧上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤, 无振水音。叩诊:腹部叩诊呈鼓音,胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝区无叩 痛、无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,5次/分,
10、无亢进,无减弱、未闻及血管杂音、外生殖器:阴毛分布正常,尿道口无异常分泌物,睾丸两侧大小正常,无肿大,无鞘膜 积液,阴囊可见轻度水肿。肛门直肠:无外痔、无肛裂、脱肛、痿管。指检肛门括约肌无松弛,无压痛、狭窄、 肿物,前列腺无肿大及压痛。骨骼肌肉:脊柱无畸形,无棘突压痛与叩痛,脊柱四肢活动度正常,关节无红肿,无关 节强直与杵状指(趾)。无肌肉萎缩及肌肉压痛,肌张力正常、下肢静脉无曲张,双下肢水 肿。神经系统:皮肤划痕征阴性,腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱 反射、跟腱反射正常。Hoffmann 征、Babinsk i征、Oppenheim 征、Gord o n 征、 Kernin
11、g 征、Brudzinski 征均未弓| 出。实验室检查2011年4月28日,阳东县人民医院查:尿常规:黄色、透明,尿蛋白+,其它各项正常。肝功能:血白蛋白2 2g/L,胆固醇13、7mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常。2011年5月25日,本院查:尿常规:黄色、透明,尿蛋白+,其它各项正常。24h尿蛋白定量:9、7g、肝功能:血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2。8mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常、病历摘要患者林国德,男,48岁,个体户。双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月,于2011年5 月2 3日入院。患者自2 0 10年11月起无明显诱因出现双下肢
12、凹陷性水肿,进行性加重, 尿量减少,含较多泡沫,自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊,当地医院拟诊为“慢性肾 炎”,予以中药治疗7天,无好转。2011年12月,自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒,搔抓起 皮疹,以四肢与胸腹部为主。因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严 重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院,止痒有效,皮疹消退,查尿蛋白+ + ,血 白蛋白22 g,胆固醇13、7mmol/L,拟诊为“肾病综合症。肝炎相关检查阴性,血糖值 正常。给予强得松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐她汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不 详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白减少(“+ + + 至
13、“+),体重从67k g减至 56kg(11天)。出院后继续药物治疗,3天后又发热、全身水肿,为进一步诊治而来我院。 起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难与肉眼血尿等。平素易感冒,常服中草药治疗。体检:T:3 7、3C, P 8 8 次/分,R 22 次/分,BP 15 0 /90 mmHg,慢性病容, 表情倦怠,双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿,右口角 溃疡,双侧扁桃体无肿大,咽喉部稍发红,浅表淋巴结未触及肿大。颈软,气管居中,甲状腺 不大。双肺呼吸音清,心界不大,心率8 8次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦,腹式呼吸为主,腹软,未触及包
14、块,无压痛与反跳痛,肝、脾及肾均未触 及,Murphy征(-),无液波震颤,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(一)、阴囊轻度水肿。实验室检查:20 11年4月2 8日阳东县人民医院查:尿蛋白+,血白蛋白22g/L,胆 固醇13.7mmo 1 /L;2011年5月25日本院查:尿蛋白+,血白蛋白2 5 g/L,胆固醇10。 9mmol / L,甘油三酯2.8mmol/L, 2 4h尿蛋白定量9、7g。乙肝相关检查阴性,血糖值正 常。初步诊断:肾病综合 征诊断依据:1. 男性,急性起病;2. 双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月;3. 实验室检查:尿蛋白+,血白蛋白2 5g/L,胆固醇10. 9mmol
15、/L,甘油三酯2。8mmol/L, 2 4h尿蛋白定量9. 7 g ;4. 激素治疗有效。鉴别诊断:1. 过敏性紫瘢肾炎支持点:患者自服糖后全身皮肤瘙痒,搔抓后起皮疹,蛋白尿,水肿。不支持点:中年,无皮肤紫瘢、关节痛、腹痛及黑便,先有水肿后服糖才起皮疹。结论:排除过敏性紫瘢肾炎。2 .乙型肝炎病毒相关性肾炎支持点:我国为乙肝感染高发区,蛋白尿、水肿,需常规鉴别。不支持点:中年,两次乙肝检查各项指标均阴性。结论:排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。3、糖尿病肾病支持点:中年,大量蛋白尿,水肿,视物模糊。不支持点:血糖值正常,无糖尿病史。结论:排除糖尿病肾病、4、肾淀粉样变性支持点:中年,蛋白尿,水肿。不支持点:无全身其她器官受累得表现。结论:未能完全排除,需通过肾活检进一步确诊。5、中草药肾病支持点:患者平素易感冒,常服中药,不能排除含肾毒性得药物;蛋白尿,水肿,尿量减少, 轻度高血压。不支持点:患者肾功能减退不明显,Scr,BUN正常,激素治疗后尿量增多。结论:不能完全排除,需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指 标以确诊、诊疗计划:1. 完善相关检查:血沉、ASO排除风湿活动