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乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表科室申请医师申请时间患者姓名性别年龄住院号床号患者病情简介：经管医师签名： 上级医师签名：申请药物名称及理由：科主任意见：签名：抗菌药物管理小组专家会诊意见: 签名： 时间：20 年 月 日备注：内容总结(1）乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表
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