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1、慢性病管理实施计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，_好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在_年建档率_%的基础上，今年要求完成_%，力争_%。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、_岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内_岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。3、为_岁以上老年人每年进行一次免费
2、血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到_%以上，力争_%，并达到规范化管理。三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）1、建立_岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求_岁以上人群首诊测血压比例达到_%以上。2、建立_岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对_岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合
3、理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料_年慢性病管理工作计划_篇工作计划。四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。慢性病管理实施计划（二）为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作计划。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1.执行_岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至
4、少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达_%以上，有效随访率达_%。3.辖区内_岁以上户籍居民高血压发现登记率应达_%，糖尿病发现登记率应达_%以上。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。（二）、具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作，工作计划慢性病管理工作计划。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达_%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。4、对户籍人口实施_岁以上社区居民首诊测血压，_岁以
5、上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达_%，糖尿病达_%），规范管理和随访率均达_%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区_岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防
6、治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。慢性病管理实施计划（三）一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于_次。二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月_日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上
7、报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达_%以上，报告率达_%。三、以健康教育为先导，提高全民健康素质四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。慢性病管理实施计划
8、（四）随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的
9、首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题
10、知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到_%以上。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血
11、压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理
12、卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高
13、血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每_月更换_次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，_岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血
14、压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。慢性病管理实施计划（五）为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际情况，特制定_年慢病工作计划。一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达_%以上，规范化管理率达_%以上，控制率_%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达_%以上；门诊_岁以上救治测血压覆盖率_%，慢
15、病监测报告率达_%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达_%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率_%。（一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者_余名；2、对最少_名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率_%；3、发现并最少登记高危人群_名；4、高危人群每一年最少测血压_次的比例达_%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、_岁以上居民每一年最少测_次血压的比例达_%；7、居民高血压防治知识知晓率达_%。（二）糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者_名；2、最少对其中_名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达_%；3、发现并登记高危人群_名，每一年最少测_次血糖的比例达_%；4、高危人群防治知识知晓率达_%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效
