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1、生产事故1、原料未脱水，多套装置停工1997 年 11 月 10 日 22：40，重整预分馏系统操作发生波动，此 时恰逢全厂瓦斯压力波动，因此操作人员误以为其是导致操作波动的 主要且唯一原因（类似波动较为常见）。11 月11日23：05，预加氢系统操作也开始波动：炉子及反应温 度略升后迅速下跌，而此时装置瓦斯压力 0.2MPa （低于正常时的 0.25MPa）,由于中班先入为主的观点，因此夜班操作工仍然未引起重 视。12 日 0：40，重整系统开始波动，现象与预加氢类似。此时，操 作工才意识到事态的严重性和复杂性并通知车间值班。1：20 车间值 班（设备员）赶到，通知车间工艺。1：50，车间工
2、艺主任以及工艺 员赶到现场，此时装置重整系统已基本瘫痪，并间接影响到了石蜡加 氢装置和汽柴油加氢装置的操作。经过分析，初步确定为某个水冷换 热器内漏而导致原料带水。2：10，操作工在原料泵 101 出口采样， 发觉由 134#罐来的重整原料全部是水。针对此，立即采取相应措施： 预分馏抛汽油线，预加氢和塔201 油循环，重整改热氢循环、各容器 加强脱水，重整氢压机淋水降温；抽提和精馏系统改大循环。本次事 故直接导致重整装置停工一周、催化剂活性受损，间接导致石蜡加氢 装置和汽柴油加氢装置停工。事故原因：1、油品操作人员未对原料罐进行脱水。2、车间相关操作人员技术培训不过关，汇报不及时，导致事态 不
3、断扩大。事故教训：1、油品操作人员应严格执行油品储运的操作规程，原料油罐供 装置抽用前必须进行脱水。2、炼油操作人员要加强培训，提高处理应急事故的能力，确保 装置生产运行安全。2、防冻保温工作不落实，伴热失效管线冻凝1998年1月2 日凌晨，天气寒冷，油二车间15#罐区第四班接班 后，当班班长联系工作，1504#罐准备进油。2：30 班长安排副操开 通 1504#罐进油流程阀门， 1504#罐进油流程开通后，班长通知海滨 油库开泵。3：00 左右海滨油库来电说，泵开不上去，班长即安排副 操到 12#罐区检查流程和伴热。由于此流程经 12#罐区渣油泵房管组 再通15#罐区1501#1504#罐，
4、班长又联系12#罐区班长检查此段管 线流程和管线伴热情况。经副操和12#罐区操作人员检查，没发现问 题，班长再次通知海滨油库开泵。过一会海滨油库又来电说，因油温 太高开不上去。由于副操听了对方讲油温高而开不上泵，就没有再次 到外检查管线流程和管线伴热情况，直到白天被油品分厂领导检查 到，一段管线的伴热排汽疏水器被埋在泥中，没有排汽，并且该伴热 管线的进汽阀开度很小，造成此段管线冻凝。事故原因及教训：1、天气寒冷，该段管线的伴热进汽阀开度太小，进汽量减小， 伴热排水疏水器又被外来施工人员埋在泥中，造成疏水器排不出汽， 伴热保温失去作用。2、操作人员工作责任心差，未按照防冻防凝责任制规定进行检 查
5、管线伴热和伴热疏水器排汽情况，巡检不到位。3、对突发事情没有清醒的头脑，对出现的问题没有找出问题根 源的意识。4、加强岗位操作人员对事故应急预案的培训3、有章不循，阀门跑油1998 年 5 月 20 日 8：50，油二车间 15#罐区技术员发现 319 阀芯断裂，即联系厂阀门组修理。9：40 阀门组修理人员办理工作 票后，到现场修理。由于管道内有剩油，暂时无法修理，至下午12： 40，修理人员再次来到现场，打开319阀门大盖进行修理，但管道 内仍有剩油，又无法继续修理。当时因生产需要转油，故修理人员讲 阀门已打开，不影响转油，可以使用，明天再修理。此时车间有关人 员就安排了转油，到17：45
6、油从319阀门阀芯中喷出，造成跑油。 事故原因及教训：1、车间在未收回工作票及跟修理人员约定第二天再修理的情况 下，组织转油，阀芯弹出，引起跑油，暴露出管理上存在漏洞。2、修理人员对该阀门结构不熟悉，仅根据与车间商定等明天一 早该根管线扫线干净后再修理阀门，当天只把拆下的阀门大盖螺栓上 紧，当管线内压力上升时，使阀芯弹出造成跑油。3、未按规章制度办，当班人员未执行好工作票制度，在未收回 工作票的情况下，进行转油。4、修理人员对该阀门不熟悉应尽快掌握该阀门的结构及修理技 术。4、擅自施工，蜡罐跑蜡1998 年6 月2日，1#石蜡加氢装置检修期间，计划对罐10进行 清罐、标定。原定石蜡发外轮的计划
7、由于船延期到达而拖后，油罐并 未按时翻空，因此车间与施工单位（化三建）制定施工计划时特意注 明且一再强调开罐前应听车间通知。然而，化三建施工单位在未接到 通知的情况下，于6 月2日7：30（上班之前）擅自进行开罐作业（用 电单、工作票均未办理），在作业过程中发现有蜡漏出也没有引起警 觉，当拆到最后一个螺栓时罐内大量蜡在重力作用下一下子涌出，局 面无法控制。本次事故，共有980 吨成品蜡漏出油罐，幸亏车间及时 关闭罐区下水道，因此大部分石蜡得到回收。事故原因及教训：1、施工单位违章施工。化三建在未接到车间通知、未办理相关 票证、无监护人的情况下擅自施工，造成事故。2、车间对外来施工人员安全教育及
8、管理不力。5、仪表指示失灵，挥发线溢油2001年3月16 日，1#白土精制装置正处于循环待料阶段。上午 7：30 接厂调度通知进料开工，当班第三班班长陆伟按要求进行了操 作调节，于 12：00 改为成品循环，待成品采样分析合格后即将成品 油改出装置。当时装置原料抽用 520#油罐，生产变压器油，物料（油 +白土）由泵-6 打入加热炉，然后到馏塔-1，再由馏塔-1靠自压进入 容-4。馏塔-1 的液面靠现场大法兰浮球和操作室内色带液面来观察， 液面控制主要靠塔底控制阀来控制，紧急时也通过调节泵 -6 的流量 来控制。塔顶挥发线接至压滤机房顶通大气。下午15：15 车间支部 书记朱平发现压滤机房西南
9、角屋顶水落管中有油在往地面上淌，立即 叫来工段长朱满权，朱满权马上判断出油是由屋顶的馏塔 -1 塔顶挥 发线中溢出，立即打开塔底控制阀副线，使塔液面迅速下降，塔顶挥 发线中停止了溢油，前后历时约1 分多钟。 事故原因及教训：1、馏塔-1 液位仪表指示失灵。当时色带指示与实际液面不相符 合，色带指示液面在20%处，而实际液面已满，致使油从塔顶挥发管 线中溢出。2、当班操作工巡检不到位，未及时通过现场浮球来观察馏塔-1 实际液面的动态变化。3、管理制度上有漏洞，要求操作工进行人工校对仪表指示周期 太长（原为每天一次），未能保证及时发现仪表指示失灵，并加以预 防、避免。4、操作工工作责任性不强，对日
10、常常见仪表故障，未引起足够 重视，并采取措施加以预防、避免。6、管线憋压，软管爆裂喷油2000 年 12月28 日凌晨，海滨油库当班操作工巡检时发现原油罐 1404 进出油总管上一根金属软管爆裂，原油从破裂处喷出，立即汇 报，并停止相关作业。事故原因：厂区8#罐区向1406#罐转油时，操作工误认为5万罐区流程正确 实际 160#阀门关闭着，造成1404#罐进出油管线憋压，致使金属软管事故教训： 油品储运操作应严格遵守操作规程，特别是原油输送切换，必须 核对流程正确后，方能进行“先开后关”的操作。7、阀门未关紧 泵房积水2001 年 5 月 16 日上午，电气保养要对#2 循环水冷#6 泵接线盒
11、 检查，#2 循环水操作工按操作规程开#4 冷水泵、停#6 冷水泵。#6 冷 水泵检查结束后再开时，发现单向阀开不出，就用电动关闭 #6 冷水 泵出口电动阀。之后联系阀门组修理，当天下午未修好，5 月 17 日 又请阀门组继续修理。10：20 左右阀门组拆开单向阀左侧封头盲板， 大量水从盲板孔漏出，工段及车间管理人员及当班操作工立即组织应 急处理。由于事故发生在#2 循环水泵房内，且喷出水量较大，不多时泵 房开始积水，且水位逐步抬高，危及泵房内正在运行的机泵。泵房内 原有排污泵过小，根本来不及向外排水，车间当即调集潜水泵抽水， 并且请求消防队出动了消防车协助一起抽水。操作工先后关闭#7-3、
12、#7-4 阀门，由于#7-4 阀门无电，立即联系电工到配电间送电，送电 后关闭#7-4 阀门，并用手工进一步关#6 冷水泵出口阀。（开始以为是 #6 冷水泵出口电动阀关不煞自然泄漏，所以关#7-3、#7-4 阀门，其 实后来手工关#6冷水泵出口阀时反现其实是该阀门未关紧造成泄漏） 至 11 ：00 在单向阀封头孔尚有低压力喷水的情况下，用封头将该处 封闭，至此泵房水位得到控制，开始回落。事故原因：1、操作工在修单向阀前电动关闭#6 冷水泵阀门后未手工再行关 闭，使单向阀未真正全部关闭。对阀门状况估计不足，切断不够严密。2、冷#6 泵出口电动阀已使用 15 年，电动阀内部结构已不能很 好吻合。3
13、、操作工责任意识不够到位，签工作票前，与维修工通气不够签出工作票后，对检修现场巡视不够。4、阀门布置不合理，单向阀与出口阀之间无短管。 事故教训及整改措施：1、进一步加强操作工操作的责任意识，遇机泵本体的检修或单 向阀的检修时，应对出口电动阀进行手工并紧。2、操作工签工作票前，应仔细检查阀门关闭情况，在开出工作 票后，应加强检修现场的巡视。3、进一步加强操作工对现场生产设备的分析判断能力，对各种 不利因素应有全面判断。4、在单向阀与出口阀之间装接一只放空阀或压力表，能指示有 无压力，可以避免此事发生。8、联系失误，造成窜油2001 年10月15日12：00，油一车间125#罐发二号桥油库，到
14、20：45 停。21：30，127#罐转海滨，在联系过程中失误，未联系15# 罐区调整中间流程，通二号桥油库阀门没关，导致在转油过程中窜油 到二号桥油罐。事故原因及教训：1、工作联系失误，未通知相关泵房调整中间流程，造成该关的 阀门未关闭。2、无工作联系记录。9、制度执行不严，修泵氨气泄漏2002 年 7 月 9 日 20：50，3#酮苯机 2/3 低压级油泵坏，引起跳 机。22： 50签发工作票修泵，此时低压级油分器压力0.01MPa。10 日 8： 20 钳工到现场维修，并通知当班班长。 9： 35，钳工反映机2/3 低压级油泵处氨气味大，班长立即要求当班外操到机2/3低压级油泵 处检查。
15、 9： 45，当班外操检查发现设备有残压，就对钳工说要检查 一下流程，放掉压力，下午再来修，自己到操作室拿扳手准备处理残 压。 10： 00外操通知内操，机2/3有氨外泄。事故原因： 当时修油泵，要拆安全阀线，需要关四只阀，即泵进口阀、入油 冷器阀、出油冷器阀及回流线阀。 9 日中班职工 22： 50 交班时，机 2/3低压级油泵处压力已放到0.01 MPa，现确定下来回流阀内漏。10 日 8： 2010： 00，当班外操没有及时发现异常情况，对交班在修设 备没有认真检查，虽然要求钳工停止工作，但未采取果断措施把工作 票收回，从而使拆修工作一直进行直至氨外泄。事故教训：1、今后修油泵时，无论是
16、隔班还是当班，对修理部分必须认真 检查流程，确保检修施工安全。2、发现异常情况必须收回工作票停止检修施工，消除异常情况 再返回工作票。3、工作票中除写明电已拉、进出口阀关外，还必须写明压力放 尽；修冷冻机之类工作除切断相关阀门外，还关闭机器进出口阀，放 尽压力。4、加强职工安全教育，提高认识，防止类似事件发生。10、阀杆腐蚀断裂，盐酸大量泄漏2004年3月22日上午，江苏建设工程队在给排水车间200t/h除 盐水站酸高位槽出口管线进行更换施工。第一班操作工先对高位槽出 口管线进行隔绝操作，先后将高位槽出料口阀门（双阀）关闭，开出 计量箱进口阀门，观察计量箱液位无明显变化后，确认管线内无余压， 随后关闭计量箱进口阀，确认工作结束。9：40 操作工开出工作票给施工人员，施工人员在进行一段预制 工作后，
