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1、颅内后循环动脉瘤的手术治疗吴斌 后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为， 前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此观点有一定道理。但 根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技 巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。 为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高？后循环实际上就是椎-基底动脉系 统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于 此系统。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作 上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常 伴有先天因素
2、。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病， 多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。 下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。1 、基底动脉顶端动脉瘤。这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小（直径约2-3mm），瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅 的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，夹闭 更有优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支。瘤体较小时， 此类误夹概率小。对于瘤顶向后时，翼点入路从前向后的观察角度，这样夹闭时 更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑
3、深穿支。但如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时翼点入路，要考虑术中磨除部分后床 突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近（外侧）进行，如果 没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动 脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间， 更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路 （Dolanc）。当然，瘤体较大时，此如瘤体大于10mm，还可选择颞枕-翼点联合 入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉（基底动脉）的近心端；而从翼点方向夹闭瘤 体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用较长头的直夹（780型）。至于P2 段以
4、后的大脑后动脉动脉瘤的治疗相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为 主，在此不专以讨论。2、小脑上动脉动脉瘤。此部比上述基底动脉顶端分叉处的动脉瘤，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这 时，翼点入路就会显露不佳。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路 是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当 然，额眶颧入路也是一个不错入路。3、小脑前下动脉动脉瘤。此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更 困难，更复杂。至于采用那种手术入路，主要取决于瘤体的大小、形态、位置及 瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的 乙状窦
5、后入路（CPA开颅）。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前 入路或也可选择自下而上的远外侧（或扩大远外侧）入路。4、椎动脉动脉瘤。5、小脑后下动脉动脉瘤。 虽然，此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉（pica）和基底动脉起始部（双侧椎动脉汇合处）， 手术仅取远外侧入路即可。因基底动脉起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉-双侧 椎动脉和基底动脉，手术是非常复杂棘手的。往往需要bypass，以重建颅内血 管，并需对进行瘤体塑型。所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索 中，故不在此赘述。如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。若瘤体位于
6、小脑扁桃体袢（也 是好发部位），行后正中开颅即可。因此处已远离小脑后下动脉的起始部，所以， 必要时，可将此处的载瘤动脉（pica）结扎。当pica起于瘤体时，也就是，梭 形椎动脉动脉瘤累及与 pica 的分叉处。为了保护 pica 起始部发出的脑干支，要 先行枕动脉与 pica 搭桥，重建 pica 的血运后，手术均面临，在脑干腹侧神经密 集的狭小区域内，术中如何控制载瘤动脉这一突出问题。神经介入因只能解决瘤 体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。故对此类动脉瘤的治疗来说， 其仅能算是姑息手术。若再加上高昂的治疗费用，病人常难以接受。基于以上考 虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为
7、此类动脉瘤设计了一种联合术式， 即“远外侧-乙状窦前联合入路”。在这一术式中，术者可对椎-基底动脉系统的 全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控 制载瘤动脉的远心端。只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开， 彻底切除其内血栓，解除其对脑干的压迫。这一联合入路，因其亦能全方位的观 察全斜坡和整个脑干的腹侧，所以，也适用于切除累及此区域的巨大脑膜瘤等肿 瘤病变。由于此术式基于最大限度的保护神经、血管和脑干，故虽然其开颅复杂， 仍能符合当今的微创理念。这一术式使一些巨大复杂的椎基底动脉瘤，此类动脉 瘤包括椎动脉和基底动脉主干上发生的各种巨大动脉瘤。没有放在以上分类中叙 述，是因其在病理、临床表现和手术策略等具有共同的特性。比如，在病理上， 多属夹层动脉瘤，瘤内有大量血栓形成。在临床上，病人常表现为慢性压迫性症 状，急性颅内出血者相对少见。再将其孤立切除。6、椎-基底动脉系统巨大复杂动脉瘤。从原来的“绝症”或仅能进行“姑息”治疗的顽疾，有了根治的机会。椎- 基底动脉系统（后循环）动脉瘤的治疗异常复杂艰巨，涉及神经外科和神经介入， 很多问题仍在探索中。
