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1、XXXX医院文件X医院院字20XXXX号XXXX 医院关于印发XXXX医院20XX年医院感染管理质控工作推进年”活动方案的通知各科、处、室：为贯彻落实关于印发XXXX省“医院感染管理质控工作 推进年”活动方案的通知（冀卫医函 2019 22 号）要求 全面落实医院感染防控措施，切实加强感控管理，医院制定了XXXX医院20XX年“医院感染管理质控工作推进年”活动方 案，现印发给你们，请结合本部门情况，认真组织学习，抓 好贯彻落实。附件：XXXX医院20XX年“医院感染管理质控工作推进年” 活动方案XXXX医院20XX 年 X 月 XX 日附件：XXXX 医院2019 年“医院感染管理质控工作推进
2、年”活动方案为切实落实国家卫生健康委近期发布的关于进一步加强 医疗机构感染预防与控制工作的通知医疗机构感染预防与 控制基本制度（试行）（国卫办医函 2019480 号）要求 依据 XXXX 省卫生健康委与 XXXX 省中医药管理局联合下发的 XXXX 省“医院感染管理质控工作推进年”活动方案（冀卫 医函201922 号），进一步加强我院医院感染管理质控工作 推进各项感控措施全面落实，保障医疗质量和安全，结合医院 工作实际，制定本方案。一、活动主题 落实感控核心制度和质控标准，筑牢感控工作基础。二、实施范围全院临床、医技、门诊、后勤科室。三、活动目标以质量安全为中心,以问题为导向,围绕医院感染管
3、理质量 控制的薄弱环节,通过开展“医院感染管理质控工作推进年”活 动,建立完善感染控制制度,提高医院感染指标监测与分析能力, 促进医院感染防控能力提升,有效识别、管控、防范医疗安全风 险,建立“监测-质控-评价-反馈”的闭环式医院感染管理运行 体系，消除安全隐患，确保医疗质量和安全。四、组织机构 为加强组织领导，落实好各项活动内容，成立领导小组、 工作小组及办公室，成员如下：（一）领导小组组 长：副组长：组 员：（二）领导小组办公室领导小组下设办公室：主 任：副主任：成 员：秘 书：办公地点：医院感染管理科（三）工作小组 领导小组下设五个工作小组：1.一线质控管理小组：医院感染管理科、医务处、
4、护理部 门诊办公室、质量管理控制办公室2.后勤感控管理小组：总务处、护理部、医院感染管理科3.消毒药械感控管理小组：医院感染管理科、供应处、医 疗设备处、药学部4.感控信息化管理小组：信息管理处、医院感染管理科5.绩效考核小组：绩效考核办公室、医院感染管理科五、职责分工（一）领导小组及办公室主要职责 领导小组负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实 的指导和总体部署。医院感染管理科为总牵头部门，负责“医院感染管理质控 工作推进年”活动落实的分工、推进、协调和检查。各行政职能部门按照重点任务分工分头开展各项业务工作 的组织、实施和落地。（二）各工作小组主要职责1. 一线质控管理小组XXX （负
5、责本小组工作牵头）：对科室开展感控相关临床工 作提供规范指导，并对落实情况进行监管和督导；对传染病院 内防控工作进行指导和培训并督导上报。王天俊：负责梳理医疗流程中的各个环节，规范临床医师 诊疗行为，督促科室规范管理院感相关临床工作，保障医疗安 全。XXX :负责组织科室护士按照感控小组职责开展工作，督导 科室护士严格落实各项院感及传染病防控措施。XXX：负责梳理门诊区域医疗流程各个环节，规范院感相关 管理；督导门诊传染病预检分诊工作开展；组织和督导门诊感 控小组开展工作，严格落实各项院感及传染病防控措施。XXX：负责加强对各项感控指标完成情况及重点人群、重点 环节感控措施落实情况的督导。2.
6、 后勤感控管理小组XXX （负责本小组工作牵头）：落实空调及新风系统清洁、 消毒、维护保养等工作；按流程落实保洁工作，组织保洁员培 训。XXX ：负责征求科室对空调、新风系统使用和保洁工作的意 见和建议；督促科室加强对本病区保洁工作的监督指导。XXX：负责对空调系统的清洁维护情况进行监管；对保洁工 作开展情况进行监管和培训。3. 消毒药械感控管理小组XXX （负责本小组工作牵头）：对消毒药品、器械及一次性 卫生用品等的资质进行监管。XXX：对消毒设备及一次性卫生用品等的资质证明进行审核, 保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇 总统计干手用品的领取量。XXX：负责对消毒设备的资
7、质证明进行审核，保证产品符合 国家相关要求，并对使用情况进行监管。XXX：负责对消毒剂的资质证明进行审核，保证产品符合国 家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇总统计手消毒剂 等手卫生相关用品的领取量。4. 感控信息化管理小组XXX （负责本小组工作牵头）：为感染信息监测和管理工作 提供信息化支持。XXX ：负责根据感染信息监测和管理工作需要提出信息化需 求，积极与信息管理处沟通。5. 绩效考核小组XXX （负责本小组工作牵头）：按照检查结果，对不合格项 目进行绩效管理。XXX：负责按照已经设定好的绩效考核指标，结合单项考核 方案，及时将不达标项目提交绩效考核办公室。六、活动内容（一）加强医
8、院感染管理质控组织建设 更新医院感染控制委员会人员组成，强化科室负责人为科 室感控管理的第一责任人，充分调动科室感控小组的主观能动 性，切实发挥感控三级管理体系作用。（二）规范医院感染质控管理工作，推进制度措施落实 按照XXXX省医院感染管理质量评价标准（2019年） （附件 1）和中医医疗技术相关性感染预防与控制指 （试行） （可从国家中医药管理局网政策文件栏下载）,认真梳理和细化 本科室医院感染管理质控要点,制定质控工作计划,定期汇总和 发布质控结果，持续改进存在的问题,不断提升质控能力。1. 制定完善制度流程。根据医疗机构感染预防与控制基 本制度（试行），结合我院实际，在现有的各项工作制
9、度、 流程基础上，制定完善我院感控监测及报告管理、感控标准预 防措施执行管理、感控风险评估、多重耐药菌感染预防与控制 等感控核心制度及标准化操作流程（SOP），进一步指导规范感 控工作。2. 对照标准严格落实。认真学习贯彻 XXXX 省医院感染管 理质量评价标准（2019 年），严格对照评价标准，结合工作 实际，认真梳理各项质控要点，逐项查漏补缺，做到“横向到 边、纵向到底”，采取有力措施，有效促进医院感染防控措施 在临床活动的全过程、全环节和全要素落实。3. 加强重点环节管理（1）继续加强手卫生管理工作。科室配备有效、便捷的手 卫生设施，包括干手纸巾，快速手消液应配备充足，方便取用。 继续加
10、强培训督导，提高医务人员手卫生知识知晓率、洗手方 法正确率和手卫生依从性。（2）防控多重耐药菌医院感染。医务人员要了解本病区多 重耐药菌病人及隔离情况，及时开具接触隔离医嘱，严格执行 多重耐药菌感染预防与控制核心措施，加强多重耐药菌知识宣 教，避免接触传播。规范病原微生物标本送检，合理选择并规 范使用抗菌药物。（3）防控“三管”相关感染。针对“三管”感染率高的科 室，参照重症监护病房医院感染预防与控制规范中的管理 方法以及相关临床指南，采取有针对性的干预措施，降低“三 管”感染率。4. 加强感控知识培训和考核。针对医院感染质控小组成员、 护工保洁人员及新入职人员等不同层级、不同岗位的工作人员
11、开展专项感控知识、基本技能培训和考核，切实提高全员防范 医院感染的责任意识和工作能力；针对不同科室感控特点及重 点，采取讲解、示范、演练等多种方式，分步到重症监护室、 新生儿科、内镜室等科室，开展全院医院感染防控能力提升巡 讲式培训（见附件2）。（三）推进医院感染管理信息化建设积极与信息管理处沟通协调，完善医院感染管理信息系统 的各项功能，不断提升医院感染监测信息化水平，努力实现医 院感染管理信息化，提高工作效率。（四）加强医疗废物规范化管理严格按照医疗废物管理条例等法律法规要求,切实做好 医疗废物的源头分类、收集、暂存、转运和交接登记，坚决杜 绝因医疗废物管理不当造成的传染病传播和环境污染等
12、影响。（五）推进联合感控，强化考核反馈细化检查内容，定期对活动范围内的科室进行感控质量检 查和联合检查，检查结果在质控小组培训会上进行集中反馈。 对不符合规范的情况，采取内网公示、绩效管理（见附件 3） 等方式促进改进落实。针对检查中发现的问题组织联合感控会 讨论解决或提交医院感染控制委员会审议解决。七、活动步骤（一）启动阶段（20XX年X月）医院感染管理科制定并下发活动方案，组织科室学习，明 确目标任务，细化工作措施，营造“全院感控一盘棋”和“人 人都是感控实践者”的活动氛围，积极有效开展活动。（二）自查自纠阶段（20XX年X月）各科室要结合本次方案要求及自身实际，仔细对照 XXXX 省医院
13、感染管理质量评价标准（2019 年）中的内容要求，认 真分析本科室医院感染管理质控工作现状，梳理问题，剖析根 源，精准发力，切实采取有效措施，有计划有组织开展和落实 相关工作，促进评价标准在临床活动全过程、全环节和全要素 的有效落实。7月底前，各科室完成自查自纠工作总结。（三）完善制度和督导检查阶段（20XX年X月-X月）医院感染管理科根据医疗机构感染预防与控制基本制度 （试行），结合实际，更新、完善感控监测及报告管理、感 控标准预防措施执行管理等感控相关制度。组织各级各类人员 分场次进行形式多样的规范化培训和考核。各工作小组采取明察暗访等形式，对各临床医技科室工作 开展情况进行专项督导检查，
14、对医院感染管理的重点部门、关 键环节进行重点检查，及时发现和纠正存在的问题。通过广泛 宣传、日常督促、联合督导和绩效考核等方式，提高医务人员 自觉规范落实各项感控措施的依从性，确保活动取得实效。（四）总结评价及持续改进阶段（20XX年X月-X月）全面总结医院感染管理质控工作推进年活动工作成效，宣 传典型案例，推广有益经验。重点针对薄弱环节和难点问题， 持续攻坚整改，切实加强感控管理。八、工作要求（一）提高认识，加强领导各科室要充分认识医院感染管理工作的极端重要性，坚决 堵塞漏洞、排除隐患，防患于未然，切实发挥院感防控的主观 能动性，强化责任落实，将医院感染防控措施落到实处。部门 间要加强协调沟
15、通，明确责任分工，形成合力共同开展感控工 作。（二）认真落实，务求实效各临床、医技、门诊科室要对照工作方案要求，结合实际 明确任务目标，认真梳理内部感控管理制度、流程，全面推进 “医院感染管理质控工作推进年”各项工作落实、落地。（三）强化督查，认真总结对活动范围内各科室实施情况进行督导考核，严格评价标 准，认真总结经验，及时发现和纠正工作中存在的问题，消除 安全隐患，切实保障医疗质量和安全。附件 1：XXXX 省医院感染管理质量评价标准（2019 年）（评价标准细则详见内部信息网）1. XXXX省产科（含产房）医院感染管理质量评价标准（2019年）2. XXXX省感染性疾病科医院感染管理质量评价标准（2019年）3. XXXX省介入手术室医院感染管理质量评价标准（2019年）4. XXXX省口腔诊疗医院感染管理质量评价标准（2019年）5. XXXX省临床实验室医院感染管理质量评价标准（2019年）6. XXXX省软式内镜医院感染管理质量评价标准（2019年）7. XXXX省消毒供应中心医院感染管理质量评价标准（2019年）8. XXXX省新生儿科医院感染管理质量评价标准（2019年）9. XXXX 省血液净化中心（室）医院感染管理质量评价标准（2
