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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量的管理措施 医疗安全是全院职工工作的重中之重,只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范,不断提高自己业务水平,才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高,也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论,紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 (一)遵
2、循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求,以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 (二)规范各种医疗行为,确保医疗安全,杜绝因个人（包括医患双方)不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错,为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 (三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量,建立完善的医疗质量监督机制,量化医疗质量管理标准,实施医疗质量的全程控制。 （四)提高医院管理水平,将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系,督促医院在充分利用现有卫生资源的前
3、提下,实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 (一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。
4、评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 (二)环节质量 1、诊疗环节质量诊疗环节质量是医疗质量的核心内容。以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点,评估内容为医院诊疗过程中的门依环节质量、住院环节质量、急诊环节质量、护理环节质量等。 、医技环节质量 医技各专业科室的技术性较强,根据不同专业的技术要求,为保证各专业科室的环节质量,在评估医技科室工作质量时,主要检查相应的质量指标、工作规范、管理制度、具体措施的执行情况及医技影像图片质量标准。 、医院感染控制环节质量 医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节,本办法着重对医院感染控制的制度、培训、关键部位的设置、消毒隔离
5、、抗生素应用和医疗废物处置等均照规程办理。 (三)终末质量 1、总体终末质量 总体终末质量反映医院的基本医疗服务效果，内容包括诊断质量、治疗质量、护理质理、管理质量、工作效率等。将定期不定期的进行考核。 2、病历终末质量 病历是医疗活动的原始记录，它科学客观地反映了医疗质量和医疗活动效率。医院将病历终末质量作为医疗质量管理的重要考核之一。 、单病种管理质量 单病种质量管理是国际上医疗质量控制的发展方向。为了与国际标准接轨，本办法将单病种质量作为医疗终末质量的考核内容之一,含质量控制的考核指标为治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等。 （四)医疗缺陷管理 医疗缺陷管理是医疗质
6、量管理的重要内容,主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善而形成的质量不足或不满意。本办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准,是医院医疗质量的评价依据之一。凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律法规进行管理。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷,医院根据患方投诉核定确认的缺陷。鉴定缺陷是指由医疗事故处理条例规定的鉴定部门按照法定的程序，标准及构成要件认定的医疗缺陷。医院高度重视医疗缺陷管理工作，制定相应的管理措施,确保医疗安全和医疗质量的提高（详见医院工作缺陷管理）。 四、管理的标准体系 为确保医院管理的全面实施,质量管理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素
7、,主要考核评估标准体系包括：质量标准、临床诊疗规范、缺陷标准、病历书写标准、护理文件书写标准、处方书写标准、临床输血技术规范、医技图片质量标准、单病种质量控制标准。 五、医院的组织及职责 (一）成立以院长为组长的医院质量管理委员会,负责全院医疗质量管理。 （二)建立院内组织 1、建立健全三级医疗质量控制网络 三级医疗质量控制网络包括院、科、病区（质控小组）。院级质控由院长、业务副院长负责，医务处（科)、护理部、预防保健处(科)、医疗质量控制办公室组成,其职责为:认真执行眉山市医疗质量管理办法（试行）,和结合本院实际的补充制定全院质量控制和质量教育方案、医院医疗质量管理方案、医疗缺陷管理方案、医
8、疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件应急预案，并根据我院目标计划和阶段目标的实际情况,组织针对性或阶段性检查提出整改意见，检查、督导各项卫生管理法律、行政法规、部门规章的执行情况，对医疗质量实施全程动态管理，以提高医疗质量,降低医疗风险,保障医疗安全。 科级质控由各临床及医技科室主任、科护士长组成,职责为：检查、督导各项医疗、护理规章制度的执行情况；实施医疗风险管理、确保医疗安全；实施医疗环节管理、保证医疗流程通畅。 病区（质控小组)质控由病区主任（或医生组长)、护士长组成，职责为：督促本病区认真执行各项卫生管理法律、行政
9、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规；对本病区实施风险监察,保障医疗安全;根据上级质控组织的指令及时整改,保证病区医疗质量在正常状态下运行。 2、医疗质量管理组织及职责医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会五个必备委员会,各委员会实施院长负责制，相应职能科室牵头承办,有固定的成员，明确的职责与分工，有效履行职责的具体措施和完整的工作记录。 医院要严格按照医疗缺陷管理要求,在院长的领导下及业务院长具体分管，医务处（科)、护理部、院感科、预防保健处(科）等有关职能科室和临床各科主任、护士长组成。对医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政
10、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为进行制度化严格(见后)。 六、医院质量管理的实施 (一)定期检查 医院对各科的检查规定为每季度全院检查一次,每月科室自评一次,病区自评两次,所有检查的结果记录备案,并接受市局检查评估。 (二）操作方法 、科室自控 要按本措施的要求和所提供的标准，及时组织对各科室质量检查考核。采用分项检查评估的方法,具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量,根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分，并将结果详细记录备案。 2、重点抽查医院从医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面重点抽查考核,综合计算总分。 3、全面
11、评估 本措施将医疗质量的评估分为医疗基础质量评估、医疗环节质量评估、医疗终末质量评估三个层次进行考核,共评估197个指标。其中，医疗基础质量评估1个指标,评估分以00分计算;医疗环节质量评估124个指标,评估分以500分计算；医疗终末质量评估4个指标,评估分以00分计算。医疗质量三个层次的各类项目分布及其分值见后页。 第二篇：医院医疗质量安全管理措施医院医疗质量安全管理措施 为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,加强医院的医疗质量建设,加强医患沟通,防范医疗差错、事故，避免医患纠纷,不断提高医疗质量,保障医疗安全,特制定我院医院医疗质量安全管理措施。 一、加强学
12、习，提高认识,认真履行职责,提高质量意识。 全院医务人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识,做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理,成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善院、科
13、两级医疗质量体系建设,发挥两级体系的监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查,及时将检查情况反馈,同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩,持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用,及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议,将安全生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心,做到对精神病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,
14、如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。 六、落实病情告知和医患沟通，减小医患纠纷。 精神病人大部分缺乏自知力，医院与病人是委托治疗关系,应尽可能地将病人的病情、治
15、疗方案、需作的特殊检查、治疗(如24小时动态脑电图、mect治疗等)、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人，加强沟通，以减小医患纠纷。 七、加强病房巡视,防范未然。 精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉,难以沟通和表达实际、真切的感受,往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是病人的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意,通过加强病房巡视，注意病人服药情况,加强病人外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。 八、重视医疗文件的内在质量。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 九、正确对待家属同意治疗意见的签字。 住院知情同意书的签订实际上是双向性的,一方面是使患者理解临床
