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1、第二十七章 下腰痛的康复下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者
2、的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。（一）病因1、 脊柱本身的疾患 （1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、 内脏疾病牵涉痛类疾病（1
3、） 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。（2） 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。（3） 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。（二）发病机制按神经病理学机理，可将其分为4个主要类型：原发性、继发性、牵涉性和精神性。其中以原发性最为多见，由腰骶部各组织的伤害感受器直接因机械压迫或化学刺激所致。以下简介原发性下腰痛的发病机制。1、肌筋膜痛 是下腰痛最常见的原因之一。由下腰部肌肉、筋膜鞘、肌间隔等组织的伤害感受器受到机械性损伤所致，临床除疼痛外还表现为反射性痉挛、肌力下降等。导致肌筋膜痛的常见因素有损伤、肌痉挛、疲劳和炎症。2、关节、韧带痛 当腰部姿势异常或腰部活动形成异常力量时，腰椎关节突关
4、节及骶髂关节囊的伤害感受器受机械或化学刺激所致。如晚期妊娠、久坐工作、穿高跟鞋、剧烈运动、超负荷工作等。3、骨性痛 凡进入腰椎或骶椎松质骨内的血管，其周围感受器受到刺激，即可产生腰、骶部的疼痛。如压缩性椎体骨折、骨质疏松所致的椎体变形，均可引起疼痛。4、血管性疼痛 由椎体静脉丛的静脉壁内神经末梢受静脉压升高等机械性刺激所致。因脊柱静脉系统与胸、腹、骨盆内静脉自由交通，故当胸腹腔内压升高时，可直接传递到椎体静脉丛而迫使其膨胀，当静脉壁受扩展时，可使神经末梢遭受机械刺激而产生弥漫性疼痛。如椎间盘突出、椎体移位骨折或椎管内肿瘤压迫等，均可增加椎管内压而产生疼痛。5、硬脊膜痛 当硬脊膜前或椎管内的神经
5、根袖伸展部位有压迫性损害时，可产生中线及其附近的下背痛；腰椎或上段骶椎骨折，骨折后向后外侧移位，或腰椎外伤性脱位，腰椎间盘突出症均可挤压硬膜腹面或硬膜袖而产生腰背疼痛。二、 康复问题 1、疼痛 是下腰痛患者首要解决的问题。急性疼痛一般由致病因素直接所致，通过即时有效的治疗，其疗效大多良好。慢性疼痛病因较为复杂，是康复治疗的重点。2、 功能障碍 包括腰椎活动度受限、腹背肌力减退、腰椎稳定性下降、脊柱侧弯及神经损伤等，对日常生活能力，工作能力等均有很大影响。3、心理障碍 部分慢性患者对疾病产生恐惧心理，影响治疗效果，加重原有的功能障碍，或导致心因性躯体功能障碍。4、反复发作 很多患者对疾病及治疗过
6、程的痛苦心有余悸，导致治疗中及痊愈后采用消极的保护措施如过度的休息和限制活动，防寒保暖，保护腰部等，降低了正常的生理机能，反而易致复发。三、 康复治疗技术及原理 下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。（一） 康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍，对此，于治疗前、中、后均应做详细的康复评定，包括腰椎活动度测量，下肢感觉、反射、肌力检查，步态分
7、析，ADL评定，电诊断及肌电图等。（二）治疗原则在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。（三）方法及原理1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施，可减轻腰椎应力负荷，放松肌肉，改善局部血循环，减轻炎症水肿及加快损伤的修复。近来的研究结果显示，卧床时间过长可延缓功能恢复，引起失用性改变，因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫，可采用不同卧姿及改变姿势，以患者自觉舒适为准。
8、2、腰椎牵引 对腰椎间盘突出症有较好疗效，对其它下腰痛也有效。作用机制：:增加椎间隙，降低椎间盘内压，促进突出物回缩；调整神经根与突出物之间的关系；改善血循环，缓解肌痉挛。腰椎牵引的方法很多，临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%，以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时间每次30 min，每天12次。3、推拿 中医推拿又称按摩，是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿手法丰富，有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法，对不同深度的组织起不同强度的局部作用；有按、点、拿等手法作用于经络穴位，起远距离的治疗作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有摇、扳等手
9、法起被动运动及整复作用。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。作用机制 （1）中医机制 疼痛主要由于气血壅滞，经络不通，即所谓“不通则痛”。推拿治疗能行气活血、疏通经络，做到“通则不痛”。 （2）现代医学机制 放松肌肉，移痛止痛，提高痛阈， 整骨复位。有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度与疼痛减轻程度相关。4、手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。按摩术是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的操作，其手法比较简单和柔和，临床常用来治疗软组织损伤，如软组织性
10、下腰痛、烧伤后的皮肤疤痕，肌腱移植术后的组织粘连等。推拿术是指作用于脊柱和四肢关节的一种快速、强烈的手法操作，多在关节活动的终末端，趁病人不注意而放松时突然发力。临床主要治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出症、四肢关节脱位后复位等。关节松动术在广义上可归入推拿术范畴，但其操作的强度较推拿术为小，近30年来，由于其发展快、临床应用广泛，已形成独立的体系。作用机制 促进关节液的流动，增加关节软骨无血管区的营养，抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，缓解疼痛，保持组织的伸展性，改善关节的活动范围。手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。要求患者放松局部，配合治疗。每日一次，10次为一疗程。
11、5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果，使下腰痛迁延难愈，故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。但训练方案的具体实施，至今尚无一致观点，McKenzie等主张重点训练伸肌，Williams等则主张重点训练屈肌，也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。至于实际训练效果，各家报告也不一致。（1）病理生理 与下腰痛直接相关的躯干肌肉，主要是腹肌与腰背伸肌群。腹肌受胸脊神经支配，在有腰痛时主要因运动减少引起失用性变化；而腰背肌肉受腰脊神经支配，在有神经根症状的下腰痛中可能同时存在神经源性损害，其受累似乎应比屈肌更严重。但很多学者对两组肌群的考察得出了不同的
12、结果，有的发现确实伸肌受累较重，但有的发现屈肌损害较重，也有发现伸、屈肌同样受累，因而屈肌/伸肌比值不变。了解脊柱伸、屈肌群的生理功能，可能有助于对肌肉训练方案的掌握。脊柱的伸肌是负重肌肉，对维持直立姿势起主要作用。由于伸肌贴近脊柱，作用力臂较短，在伸躯干运动中常会形成强大的拉力，承受重大的负荷，容易发生急性拉伤或慢性劳损而引起下腰痛。维持或恢复强大的伸腰肌群显然是重要的。但腹肌的作用也不容忽视，保持屈肌与伸肌的平衡才能维持腰椎的生理曲度，保持腰椎稳定，使应力在脊柱前、中、后各区作合理的分布，避免应力异常集中而引起组织损伤。屈肌减弱使腰椎前凸增加，同时增大骶骨前倾角度，增加下腰椎向前下方滑脱的
13、倾向，结果造成椎间盘、脊柱韧带及后关节应力增加，亦是引起下腰痛的常见原因之一。（2）训练方法 制定下腰痛患者躯干肌训练方案时，宜将伸、屈肌作综合考虑。可根据肌力测试结果，对较弱一方作重点训练；也可考虑腰椎前凸弧度，前凸过小，需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。在下腰痛的不同阶段，训练方法应有针对性。急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 此阶段需要及早进行腹背肌训练，又不宜使脊柱屈曲或过伸，以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习，或以恢复生理曲
14、度为终止点的小幅度动力性练习。无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除 此时应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。症状消失后 在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习，以逐步重建从事体力劳动的能力，亦称工作强化练习。康复后期 增加有氧训练，以纠正运动不足，增强身体机能。6、电疗，冷热疗 可改变组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的，在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频
15、电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。7、药物治疗 临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。（1）非甾体消炎镇痛药（NSAIDs） NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成，使其对组织的致敏作用减弱，同时还可降低组织对缓激肽的敏感性，抑制组织胺的释放，降低血管通透性等。除此，这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常见的副作用有胃肠道反应，其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好，慢性下腰痛效果减弱。（2）辅助性镇痛药 包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥
16、药。其作用机制尚完全未明了，可能的机制是：阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收，增加受体部位的生物胺浓度；加强对后角上行性损伤刺激的抑制；稳定细胞膜电位等。该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。（3）麻醉性镇痛药 多用于急性下腰痛。 8、封闭疗法 指用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法，用于封闭疗法的药物称为封闭液。治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。其治疗机制是利用皮质激素的抗炎，抗毒，抗过敏作用，以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退；抑制结缔组织增生，抑制组织胺及其它毒性物质的释放。另外，局麻药能稳定神经纤维的细胞膜，抑制动作电位的产生，从而中断疼痛的传导。
