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1、贫 困 户 档 案 县（市、区）： 乡镇（街道）： 村 名： 户 主 姓 名： 年 月 日说 明一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；二、 贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚；三、 贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚、工整，不得随意涂改；四、 贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村委会存档。目 录贫困户信息表1身份证、户口薄复印件2低保户、五保户、残疾人证明材料5因病、因学、因灾致贫等相关证明材料62014年家庭人均纯收入证明材料8帮扶记实表9脱贫任务完成情况表15其
2、它相关材料16贫困户信息表 编号： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村填表日期：2015年 月 日一、基本情况*户主姓名（手印）*身份证号码*联系电话*识别标准(单选) 国家标准 省定标准 市定标准是否建档立卡 是 否*贫困户属性(单选) 一般贫困户 低保户 五保户 低保贫困户*开户银行*银行账号*主要致贫原因(单选) 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 其它*其他致贫原因(多选) 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 其它*姓名*性别*身份证号码或残疾证号码*与户主关系*民族
3、*文化程度*在校生状况*健康状况（单选）患病类型（单选）上年医疗费情况*是否有劳动能力*务工状况*参加居民基本医疗保险情况*是否参加城乡居民养老保险帮扶需求情况（单选）健康患病且丧失劳动能力患病或治愈后有劳动能力残疾且丧失劳动能力(有残疾证)残疾但有劳动能力（有残疾证）年老体弱精神病智障其他疾病*务工地点(单选)*务工时间(单选)产业发展扶持（种养加、旅游等）务工就业技能培训医疗救助助学救助残疾救助低保兜底（符合低保未纳入的）按国家规定移民搬迁危房改造总费用（元）个人负担费用（元）乡内乡外县内县外省内省外其他（务农、学生、军人等）3个月以下3-6个月6-12个月1年以上无（其他类）是否参加个人
4、部分是否由财政全额补助二、生产生活条件*生产条件*耕地（亩）*林地（亩）*水面（亩）*保障生产用电是 否*保障生产用水是 否*加入农民合作社是 否*生活条件*住房面积（平方米）*是否危房是 否*是否有卫生厕所是 否住房结构 (单选) 土坯 石头堆砌 砖木 砖混 混凝土 距乡镇集市(公里)*是否通生活用电是 否*是否通广播电视是 否*燃料类型 (单选) 柴草 煤炭 液化气 其他 距乡镇医院（公里）*饮水是否安全是 否*饮水是否困难是 否饮水类型 (单选) 自来水 井水 其他水*距村主干路（米）*入户路类型 普通人行道路 普通泥土公路 普通砂石公路 水泥路面公路 沥青路面公路耐用品数量(台)洗衣机
5、冰箱电视机空调摩托车电动车农用机动车*家庭收支情况（元）*家庭总收入（工资性、财产性、经营性、转移性收入总和）*工资性收入*转移性收入*低保五保*养老保险老龄补贴*财产性收入耕地地力保护补贴子女赡养残疾人补贴*经营性收入*计划生育*生态补偿其他*家庭生产性支出*家庭人均纯收入（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元）家庭大额支出支出数额（元）支出原因 因病 因残 因学 因灾 三、帮扶责任*帮扶人姓名*帮扶单位名称*单位隶属关系*联系电话*填表人： 联系电话：*审核人： 联系电话：精选文档身份证、户口薄复印件证明材料黏贴处贫困户家庭成员身份证、户口本（户口主页、索引页、个人卡）复印件。贫困户
6、照片院落照片黏贴处房屋照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。贫困户照片室内照片黏贴处家庭成员照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。低保户、五保户、残疾人证明材料证明材料黏贴处残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处 因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处 2014年家庭人均纯收入证明材料证明材料黏贴处家庭成员有固定单位的，由单位出具收入证明，加盖单位及主管部门公章，法人签字。农业收入、种植收入、养殖收入、务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具，加盖村委会公章，主要负责人
7、签字。2015年帮扶记实表帮扶责任人姓 名单 位职 务联系电话帮扶计划：落实情况： 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 2016年帮扶记实表帮扶责任人姓 名单 位职 务联系电话帮扶计划一季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日二季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日三季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日四季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日2017年帮扶记实表帮扶责任人姓 名单 位职 务联系电话帮扶计划一季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日二季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日三季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日四季度工作情况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日2
