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1、中医药通报丨名医精华伏邪作祟多痛证李可学术思想探讨之十四孙其新摘要 针对痛证医学难题,进一步探讨了李可学术思想。李可治痛证自制方：偏正头风散，引火芍药甘草汤，葛根双五止痉汤，乌头当四豨鹳汤，类关培元固本散，类关乌头酒，类关乌头外熨方，苍术白虎汤，脱疽乌头汤，黄芪四妙勇安汤；治痛证思路：寒热分型，开表不止，透邪汇粹，霹雳手段。关键词 痛证 寒热分型 开表透邪 霹雳手段 自制方 李可 医案痛证，包括头痛、项强痛、肩痛、脊背痛、腰痛和四肢痛。这些痛证，在临床上都以消除疼痛为主要目的，至于伤寒的头痛、身痛和泻利之腹痛，不以疼痛为主证的，不在讨论范围之内。本病常使患者抱痛终生，而令医生焦头烂额，确是医学
2、一大难题。李可对痛证的治疗，有着丰富的临床经验。现根据其医案24则,整理出以下内容：1痛证验案1.1 头痛1.1.1 引火汤证 李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外邪实火大不相同。若阴不抱阳，则火失其制，水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证，而见种种上热见证，如头痛、头晕、牙痛等。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加肉桂1.5克（米丸先吞），温脏敛阳，引火归原（241页）。下面举例证之：三叉神经痛 裴某，女，55岁。患原发性三叉神经经痛8年,迭用酒精封闭、针灸，服中药百剂皆无效。近年来发作频繁,因外受风寒，或大喜大怒，过度劳累，高声说话
3、，咀嚼食物，洗脸刷牙，打呵欠皆能触发。8年前仅下颌支患病。2年之后累及上颌支,去年冬眼支亦病。以为龋齿作痛，牙已拔光，病势日见严重。以致不敢进食咀嚼，以流质食物维持不饿，致消瘦脱形，弱不禁风。此次发病已3日，病前无故右眼赤如鸠目，泪如泉涌，日夜不止，右耳鸣如潮声。今晨，因大声呼唤幼子起床，冷风拂面，突觉畏寒。同时觉有热气从右脚心沿腿之内侧上攻头面，迅如闪电，旋即整个右头部如蛇咬蝎蛰，火灼电击，剧痛嚎哭，惊扰四邻。每次发作约5分钟，频发30余次，持续3小时之久。诊脉洪大无伦，舌干红无苔。头晕脚软，足膝冰冷，口干便燥34日一行。拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴恋阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火：
4、熟地90g，盐巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100。炙草30g，3剂。二诊：药后脚底上冲之气已敛，发病次数逐日减少。每有发作，一闪即过，已可耐受，洪象已敛，目赤、耳鸣均愈。考虑多年痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔。原方加细辛15克，全蝎12只、蜈蚣2条研粉冲服。三诊：服1剂发作停止，已4日未发,全家人大喜过望。嘱原方再服3剂巩固。追访10年，未复发（240页）。李按 本病为临床常见疑难病之一，各家多以风、寒、痰、火、瘀论治，或见效于一时，后必复发。盖本案年逾五旬，肾气已衰，肾阴下夺，阴不恋阳，时值春令，阳气升发。脚底为肾经循行始发部位，龙雷之火之不能下安宅窟，循经上攻，上奔冲
5、击无制，而成燎原之势，法宜大剂滋水，考虑多年痼疾,久病入络佐以虫类搜剔，更加细辛引入少阴而驱伏寒，兼寓火郁发之之意。1.1.2 吴茱萸汤证李可认为，伤寒论吴茱萸汤证昭示:干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。止痛与止呕,正是吴茱萸的两大功效（44页）下面看一则吴茱萸汤证案：蛛网膜下腔出血 温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下,频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐,一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有
6、升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服广生姜30g，姜汁10毫升（兑入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服,待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发,神志巳清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，
7、生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。按本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李可在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，痰饮上冲之吴茱萸汤证，投之“效如桴鼓”。李氏之经验：吴茱萸10克以下无效，15克显效，30克攻无不克。凡遇小儿、老人、羸弱病人则先煎沸23分钟，换水重煎，则更稳妥（377页）。1.1.3 乌头汤证金匮乌头汤，治历节不可屈伸
8、疼痛。李可移用于寒湿脑络之头痛。现附验案，以为佐证：脑瘤头痛 张某，女，25岁。脑瘤术后复发，头痛如破，呕涎沫而肢厥，睛突目糊，口眼歪斜，右侧肢体失灵。辨属产后藩篱失固，贼风袭络，三阴寒凝，大气失运，浊痰死血深伏脑络。予改良乌头汤（川乌30g，麻黄15g，白芍45g，黄芪45g，黑小豆、防风各30g，蜂蜜150g，炙草600加吴茱萸30g，生半夏45g，川芎30g，白芷15g，麝香1分（冲），引诸药直捣病巢，一剂痛止呕罢。后予偏正头风散加守宫，炮甲、蜂房、川贝、麝香，以夏枯草1500克，依法熬膏合炼蜜为丸15克重，日服2次，每次1丸，以海藻、甘草各30克，煎浓汁送服，相反相成，激荡磨积，以加强
9、软坚散结之力，服药75日赴京复査，病灶消失,恢复工作，现仍健在（247页）。按本案因术后藩篱失固，贼风袭络，三阴寒凝，大气失运，浊痰死血深伏脑络，头痛如裂而肢厥。故用乌头汤破沉寒痼冷，驱逐伏邪外透,一剂痛止呕罢。1.1.4 偏正头风散证李可认为，偏正头风散证，或每日定时发作，或交节病作，或经前必犯，发则头痛如破，睛胀头眩，呕吐涎沫，昏迷思睡。必是“伏邪”作祟,深伏不出，逐成痼疾（242页）。他在民间验方“偏正头风散”基础上，调整主辅药之比例，增加了8味药，大大突破了原方的主治范围，通治各类头痛，如血管性、神经性、眼源性、鼻源性、外伤性（脑震药后遗症）、脑瘤之头痛，及现代一切机理不明之偏正头痛。
10、方如下：(红参、灵脂、制首乌、炒白蒺藜）、制川草乌、石膏、天麻、川弯、白芷、甘草各12g，细辛、芥穗、防风、羌活、（辛夷、苍耳子、苍术、全蝎、（蜈松）、僵蚕、地龙、天南星、制白附子、雄黄（另研兑入）、乳香、没药各括号内药品为李可所增）。本方性味燥烈，偏于攻邪，故对热病及脏腑内伤所致头痛（如引火汤证头痛）则非所宜。上药共研细粉，日服2次，每次3克，饭后、睡前淡茶水调服，当日痛止，1周痊愈。病程10年以上者，20日可获根治，无一例失败，无一例复发（243页）1.2 骨质增生类痛骨质增生症，是发生在骨与关节的增生性、退行性病变，如颈、胸、腰椎病，跟骨刺等；肩周炎，别名“五十肩”，亦属老年性、退行性病
11、变，均可引起颈项、肩臂、腰脊、坐骨神经、四肢疼痛。1.2.1 颈椎病李可认为，颈椎病，遵仲景法，葛根汤类方专理颈项，疏通太阳经输，见效最速，主药葛根应60克以上；腰脊病，肾四味、骨碎补补肾督，强筋骨；胸椎病，瓜萎薤白白酒汤合丹参饮。初治得效，以补阳还五汤大补气血，血肉有情补肾督，强筋壮骨，活血化瘀，虫类通络收功（223页）。下面举例证之：颈椎增生症 王某，男，51岁。右肩凝，臂不能上抬后展，阵阵顽麻，项强痛，不能转侧月余。本院X见颈2、3椎唇形增生，肩甲骨增厚。阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。口腔及下唇生疮，此起彼伏，经年不愈。三五日辄感冒，脉沉细涩，舌淡红。证属精血亏损，络脉失养；卫阳不固
12、，复被风寒外袭，留而成痹。寒主收引，故见搐痛；阴虚阳浮，火不归原,故见上热。拟益气养血，滋阴和阳，逐寒通络复方：生芪120g，葛根90g，当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g，熟地90g，五味子6g，桂枝、细辛各15。桃仁、红花、地龙各10g，白芍90g，炙草60g，防风20g，全蝎12只，蜈蚣4条研未冲服，油桂1.54米丸先吞广生姜10片,大枣10枚，蜂蜜150g，加冷水2500亳升，文火煮取600毫升，3次分服。上药服6剂，诸证患除。予培元固本散1料善后，追访4年，很少感冒，体质大胜从前（219页）。按 患者年已五旬，气血渐衰。今肾虚精怯不能上承，故督脉空虚，络脉失养；卫阳不固，
13、复被风寒外袭，留而成痹。故以葛根汤、乌头汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤合方，针对太阳经输不利、骨痹、精血亏损、火不归原诸证，6剂病退。1.2.2 足跟痛 李可认为，足跟痛之机理，因足少阴肾经经脉“入跟中”，肾虚精怯，经脉失养,加之湿盛气虚，气血失于周流，寒湿痹阻，不通则痛（222页）。兹举其案例如下：跟骨刺温某，女，47岁。患双足跟痛4个月不愈，迈步困难，整日足不出户。经X片确诊为跟骨骨剌。肥胖体型，神疲、气短、畏寒，冬必冻脚。脉沉细，舌淡胖。局部皮色如常，不红不肿，有冷感。拟补阳还五汤合附桂八味、当归四逆加吴茱萸汤合方化裁，下病治上，益气温经，活血通络：生芪120g，当归、附子各30g，
14、熟地45g，油桂、川牛膝、木瓜、乳没、通草、细辛、防已、泽泻各10g，吴茱萸(洗）、茯苓各15g，白芍30g，炙草15g，化铁丸（楮实子、威灵仙）206，炮甲6g、象牙屑4g（研粉热酒送下），生姜10片，大枣10枚，5剂。泡脚方：防风、苦参、红花、甘草、透骨草各30g，水1500毫升，煎汁1000毫升,人白酒化5公斤，微沸，趁热搓洗，浸泡双足。上法，内外兼治，一日痛缓,二日后可走路，5日后自觉症状消失，当年冬季亦未冻脚（222页）。按 骨剌为退行性病变，气血渐衰，以补阳还五汤治本；足跟痛，为肾经病变，用八味丸之5味药治之；冬必冻脚，为当归四逆加吴茱萸汤证;并佐以化铁丸、活络效灵丹止痛，消骨刺。
15、李可以上方加减，治足跟痛10余例，均获捷效，且无复发。1.2.3肩周炎李可认为，本病又名“五十肩”，属老年性、退行性病变。考肩臂乃手少阳、手阳明二经所过。肝气郁则木气克土，脾主四肢，脾气虚则痰湿内生，流于关节,故肢体为病。加之50岁后气血渐衰，复感风霜雨露外袭，日久遂成本病（224页）。现附验案，以为佐证：肩凝重症 马某，男，54岁。因肩痛求治，右肩臂剧痛，手不能抬举、后展约年半，百治不效。境遇不顺，近年发胖。近日受凉加重，抬肩痛如撕裂，自己不能穿衣，苦不堪言，傅山先生论曰：肩臂痛，手经病，肝气郁。平肝散风，去痰通络为治，方为：当归、白芍各90g，陈皮、柴胡各156，羌活、秦艽、白芥子（炒研）
16、、半夏各9g，附子3g。煎服法：水6碗，煎3沸，取汁1碗，人黄酒服之，一醉而愈。余师其意，原方加生芪120克益气运血，桂枝15克载药直达病所，止痉散（全蝎3克、蜈松4条)研粉冲服入络搜剔，更加桃仁、红花、地龙活血通经。患者海量，令水与黄酒各半煎之。热服取汗，以开表闭，逐寒凝，3剂。服第一剂后得微汗，当夜安然入睡，次日顿觉大为松动，数月来开始穿衣不需人助。不料，服第二剂后,竟暴泻粘稠便10余次，而臂痛亦减轻十分之八九。因畏泻，剩一剂未服。隔两日又服，又腹痛作泻56次，右肩上举，后展已如常人（224页）。李按 考致泻之由，一是当归富含油质，大剂量难免滑肠；二是温药消溶痰湿，由大便而去。服法未遵先生法度，药量大，3沸难以充分溶解有效成份。故改为冷水浸泡1小时，急火煮沸半小时，兑入黄酒，2次热服。1.3 风湿类痛风湿类痛，常见于结締组织病，如风湿性、类风湿性关节
