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1、潍坊市建设项目环境保护信息申报表（试行）、项目基本概况表项目名称建设地点占地面积（m2）建设单位法人代表联系人联系电话项目投资（万元）环保投资（万元）计划开工日期计划竣工日期项目性质新建改扩建技术改造项目选址（线）1、项目是否建在生态保护红线区（自然保护区、饮用水水源保护区、风景名胜 区、湿地公园、森林公园等）等环境敏感区。（如果是，请说明具体情况） 是，。否2、项目是否位于工业园区内。（如果是，请说明园区名称）是，。否3、项目所在区域或流域是否处于限批状态。（如果是，请说明限批原因）是，。否4、距项目最近的居民区、学校、医院等环境敏感点是，距离约公里。5、其他：现有项目及存在的问题（现有项目
2、环保手续是否齐全、环保治理设施是否能够稳定达标）建设内容（工程内容概述，主要包括主体工程、储运工程、公用工程、环保工程等）产品方案名称（含规格）规模（t/a）产品质量标准主（副）产品主要原辅材料及用量（t/a ）能（资）源消耗情况（包括新鲜水、燃料、电、蒸汽等能源、资源年度使用消耗情况）、施工期污染防治情况汇总表污染物种类采取的主要防治措施达到的排放标准大气1、2、3、废水1、2、噪声1、2、固体废物1、2、三、运营期污染防治情况汇总（一）大气污染防治情况汇总表1、污染物有组织排放情况表（填写表格时应尽量简洁明确）排气筒（烟囱）参数治理措施产生工序（场所、设备）污染物排放情况污染物排放标准编号
3、直径（m）髙度（m废气量（m3/h）污染 因子浓度(mg/m3速率(kg/h )日排放量（kg/d ）年排放量（t/a）标准名称浓度(mg/mc)速率(kg/h )例：P10.5401000碱液喷淋酸化反应HCI800.081.920.576大气污染物综合排放标准（GB16297-1996）表21002.6H2S600.061.440.432恶臭污染物排放标准（GB14554-93）表2-2.3补充说明:2、污染物无组织排放情况表污染因子产生场所或设施(规格：长漑)防治措施污染物排放情况污染物排放标准浓度(mg/m3)年排放量标准名称浓度(mg/m3例：HCI存储罐区：150m X80m采用密
4、闭性好的设备，定 期开展泄露检测与修复。0.150.3大气污染物综合排放标准(GB16297-1996)表20.2（二）废水污染防治情况汇总表污水处理设施（设备）污水排放量污水排放去向污染物排放情况污染物排放标准名称主要处理工艺规模（t/d）日（ t/d）年（t/a）污染因子排放浓度（mg/m3）排放量（kg/d）排放量（t/a）标准名称浓度（mg/m3）CODBOD氨氮溶解性总固体（三）噪声污染防治情况汇总表产生设备（设施、场所或路段）源强防治措施排放强度排放标准dB( AdB（ A）标准名称强度dB（ A）（注：道路类项目可以按噪声敏感点分段填写）（四）固体废物污染防治情况汇总表产生工序（
5、场所、设备、 装置）主要成份产牛量（t/a ）是否 为危 废危废类别危废代码存储及处置方式例：XX生产装置活性炭、水及杂质25是HW49其他废物900-039-49厂区危废库暂存，委托资质单位处置。例：XX生产装置活性炭、水及杂质15是HW49其他废物900-039-49厂区危废库暂存，委托资质单位处置。小计（按危废类别合计）一40一HW49其他废物一一例：生活垃圾生活垃圾200否:厂内暂存，由环卫部门统一清运。补充说明:四、其它环境管理措施汇总表环境风险1、项目是否存在重大风险源。（如果是，请说明具体情况）是，。否2、项目最大可信事故是，环境风险水平（是 否）可以接受。大气环境风险防范措施1
6、、2、水环境风险防范措施1、2、3、应急监测方案制定情况环境风险应急预案编制说明其他防渗措施需要进行防渗处理的场所（设施、设备）：环境防护距离项目设置的大气（噪声）环境防护距离为米。环境管理及监测情况（计划）污染物总量确认（含倍量替代）情况燃煤项目煤炭替代情况公众参与情况我公司（单位）对承担环境影响评价服务的公司总体工作情况评定对环评单位的总体为分。评价情况评分标准：59分以下为不合格，6079分为一般，80 -分为优秀。-89分为良好，90 100五、承诺（建设单位名称及法人代表或者个人姓名） 承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，建设运营中严格落实各项环保措施，确保污染物排放达到国家和地方标准要求及相关环境管理要求。以上各项申报内容真实、准确、完整、合法，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 （建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承担全部责任。法人代表（签字）：建设单位名称（盖章）2017年 月 日
